截石位在第二產程延長產婦剖宮產術中的應用

謝 平 胡世華 謝志鳳

1 江西省上栗縣婦幼保健院手術室 337000； 2 上栗縣中醫院婦產科； 3 上栗縣婦幼保健院產科

第二產程即胎兒娩出期，是指從子宮頸口開全到胎兒完全娩出的時程，產婦平均約持續2h[1]。近年來，一方面為降低剖宮產率而鼓勵陰道分娩，另一方面隨著產婦年齡和胎兒體重的普遍增長，使得第二產程延長，胎頭深嵌的發生增多，最終以剖宮產術終止妊娠，導致剖宮產率逐年上升，剖宮產并發癥的發生率也越來越高，特別是第二產程延長產婦行剖宮產術會對母嬰造成更大的安全隱患，這亟需引起社會的重點關注[2]。臨床上傳統的體位是仰臥位，但由于子宮質地脆，彈性差，加之胎頭過低深嵌骨盆，常常造成術者難以將手伸入胎頭前下方，甚至在骨盆壁與胎頭間無縫隙，導致術中胎頭取出困難。由于娩出困難，常會因處理不當導致嚴重母嬰并發癥的發生[3]。本文將膀胱截石位應用于第二產程延長產婦的剖宮產術中，效果顯著，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2017年1月—2018年12月于我院住院分娩的82例第二產程延長剖宮產產婦，采用隨機數字表法分成觀察組和對照組，各41例。納入標準：(1)年齡≤36歲的足月初產、單胎頭位產婦；(2)無嚴重臟器疾病、妊娠合并癥和并發癥；(3)無剖宮產指征；(4)產婦及家屬對本研究知情同意并自愿參與。排除標準：(1)中途退出或不配合醫務人員；(2)第一產程進行分娩鎮痛；(3)因特殊情況第二產程不能取截石位的產婦；(4)胎兒異常或畸形。兩組產婦在年齡、孕周、產婦體重及胎兒體重估計等一般情況上比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經本院醫學倫理委員會審核批準。

表1 兩組產婦一般資料比較

1.2 治療方法 兩組產婦均采取常規的產前護理和第一產程護理，給予充分的精神鼓勵和營養支持，注意補充適量水分的同時定時排空膀胱，觀察胎心和宮縮，做好產前的準備工作。 觀察組：將手術床調至頭低腳高位約15°，產婦取頭低仰臥膀胱截石位，臀部靠近床緣，臀下墊軟墊，雙腿放于墊有軟墊的支腿架上屈膝呈約90°，根據產婦的升高調節支腿架高度，兩腿外展呈夾角90°～130°，保持腘窩懸空并能最大限度顯露會陰，固定各個軸節并用約束帶固定雙腿。雙臂外展小于90°置于托手板上，遠端略高于近端。對腹部、外陰及陰道采用碘伏常規消毒鋪巾。采用國內目前剖宮產手術常用的麻醉方法即聯硬外麻醉法對兩組產婦進行麻醉，并根據產婦的具體情況調整麻醉藥量。麻醉成功后，選擇恥骨聯合上方2～3cm處做下腹部橫切口腹壁切開術逐層切開腹部，普通在處，切口大小約10cm，可根據腹壁組織和胎兒大小等具體情況做調整。打開腔壁及腹膜腔后檢查子宮位置，選擇子宮下段橫切口并向宮體部分延長，刺破羊膜囊，用吸引器吸盡羊水。助手從陰道上推胎頭幫助當術者托起胎頭，常規處理胎兒，按《產婦科學》[4]進行剖宮產手術的后續處理，依次進行常規消毒、關腹。對照組：產婦采取常規的仰臥位于手術床上，消毒、麻醉、切口的選擇和操作方法以及剖宮產的手術步驟均與觀察組相同。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組產婦術中情況：胎頭娩出時間為從破膜至胎頭娩出的時間，手術時間為從消毒到手術完成的時間，術中出血量利用吸收瓶收集并加上術后敷料、紗布墊及手術器械的重量減去術前敷料、紗布墊及手術器械得到術中出血重量，再按血液的比重換算成容積計算出剖宮產術中出血總量。 (2)比較兩組手術風險：新生兒娩出后立即根據五項體征進行阿氏評分(Apgar)，評分7 分以下即為窒息；胎兒娩出后24h內產婦的出血量≥500ml可判斷為產后出血；子宮切口延裂率。

2 結果

2.1 兩組產婦術中情況比較 觀察組產婦的胎頭娩出時間和手術時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組產婦術中情況比較

2.2 兩組手術風險比較 觀察組的切口延裂率、新生兒窒息率、切口感染率均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術風險比較[n(%)]

3 討論

第二產程延長的產婦產程長，水腫的子宮下段質地脆，彈性差，產婦稍有不當就有可能導致分娩無法順利完成，此時需要行剖宮產術來終止妊娠。而剖宮產時采用常規方法是產婦取平臥位進行，雙腿平放，往往因胎頭過低深陷骨盆底而導致手進入陰道和上推胎頭困難，取胎頭時易導致子宮切口撕裂，且若撕裂深，修補對合較為困難，術后切口感染率和新生兒窒息發生率增加，且易致產婦大出血而致死[5]。另外，由于較長時間的試產使子宮下段形成壓力時間過長導致過度拉伸、變薄，子宮平滑肌收縮困難，產程進一步延長，術中出血量增大，羊水糞染率增大，胎頭深嵌的胎兒長時間的缺氧進一步增加了新生兒窒息的發生率[6]。故術中任何一步處理不當都有可能引起并發癥的發生，從而增加了手術風險，進而還會延長手術時間，對剖腹產產婦的恢復和嬰兒有著嚴重影響[7-8]。

本文在第二產程延長產婦剖宮產手術中應用頭低仰臥膀胱截石位和仰臥位，結果顯示，觀察組產婦的胎頭娩出時間、手術時間、術中出血量、切口延裂率、新生兒窒息率、切口感染率均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。通過頭低仰臥的方式抬高產婦臀部，利用向心引力作用使胎體轉向孕婦頭端，利于術者將胎頭取出和助手從陰道上推胎頭，有助于縮短胎頭娩出時間，從而降低新生兒窒息的發生率；同時取膀胱截石位，充分暴露外陰，手術視野好，有利于助手上推胎頭，有效地避免了胎頭再次滑落等造成的副損傷，降低子宮切口延裂率，減少了手術時間和術中出血量；取子宮下段上緣部分為切口，避免了過度延伸和水腫的子宮下段中下部分撕裂而造成大出血，也降低子宮切口撕裂和感染的發生率，減少剖宮產術中和術后的出血量，在一定程度上避免了手術風險；另外，術中的消毒鋪巾也是降低術后切口感染率的重要環節；且該術式操作簡單、安全、容易掌握，可以有效減少母嬰并發癥的發生率，提高醫院產科的質量。隨著陰道試產、胎頭深嵌發生的概率增加，選擇低臥位膀胱截石位應用在第二產程產婦的剖宮產手術中，可為產婦提供安全保障，同時提高醫護人員對產程中出現異常情況的處理能力，提升剖宮產質量。

綜上所述，在第二產程延長產婦剖宮產手術中采用膀胱截石位能明顯減少母嬰并發癥的發生率，降低手術的風險，優勢顯著，值得臨床大力推廣。