宮腔鏡電切術與刮宮術治療子宮內膜息肉不孕的效果對比

計雪玲

廣西梧州市婦幼保健院 543000

子宮內膜息肉(Endometrial polyps,EP)是一種婦科常見的良性子宮內膜病變，主要由于子宮內膜受到持續刺激造成局部血管和結締組織過度增生并突入宮腔內而形成，可引起經量過多、陰道不規則流血、腹痛等癥狀，不僅嚴重影響患者生活質量，而且與女性不孕密切相關[1]。對于有明顯癥狀且宮腔內存在贅生物息肉的患者多建議手術治療，但手術操作不可避免造成患者不同程度損傷，引起炎性因子大量分泌、應激反應加重，導致機體處于高消耗狀態，不利于術后早期恢復[2]，因此選擇恰當的手術方式有助于改善患者預后。宮腔鏡手術作為一種微創、可視、有效的技術在臨床上得到廣泛應用，被認為是EP診治的金標準，常用的手術方式為宮腔鏡下刮宮術與電切術，本文針對這兩種術式治療EP不孕患者的效果及對炎性應激反應的影響進行分析，為EP不孕的治療選擇提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月—2018年2月我院收住的子宮內膜息肉不孕患者108例作為觀察對象，均符合《婦科內鏡學》中相關診斷標準[3]，并經病理檢查明確診斷；排除標準：(1)輸卵管梗阻等其他原因引起的不孕；(2)丈夫精液異常；(3)嚴重凝血功能異常；(4)術前3個月內服用激素類藥物；(5)伴有功能性子宮出血、子宮內膜癌、子宮肌瘤、子宮腺肌病等其他符合疾病；(6)伴有心腦肝腎等重要臟器功能異常。根據手術方式的不同將其分為電切組與刮宮組。其中電切組55例，年齡23～42歲，平均年齡(29.64±2.37)歲；不孕病程1～6年，平均病程(4.23±1.25)年；原發性不孕者19例，繼發性不孕者36例；單純性子宮內膜增生者52例，復雜性子宮內膜增生者3例。刮宮組53例，年齡22～41歲，平均年齡(29.85±2.61)歲；不孕病程1～6年，平均病程(4.12±1.37)年；原發性不孕者17例，繼發性不孕者36例；單純性子宮內膜增生者51例，復雜性子宮內膜增生者2例。兩組一般資料比較無顯著性差異(P>0.05)，均可納入本研究。

1.2 方法 所有患者手術時間均在月經結束后的3～7d，術前完善相關檢查，使用米索前列醇軟化宮頸，采用5%葡萄糖溶液作為膨宮劑，膨宮壓力控制在90～100mmHg(1mmHg=0.133kPa)之間、膨宮液流量以150ml/min左右為宜。行靜脈全身麻醉，患者取膀胱截石位，常規消毒、擴宮后緩慢置入宮腔鏡。電切組實施宮腔鏡下電切術治療，宮腔鏡直視下觀察息肉大小、數量、位置，采用環狀電極對息肉病變基底部進行電切后取出，切割、電凝功率分別為80W、50W，根據患者具體情況酌情增加切除深度，病變組織取出后送病理檢查，最后宮腔鏡下確認是否有息肉殘留。刮宮組實施宮腔鏡下刮宮術治療，宮腔鏡下明確、定位息肉后，利用合適的刮匙對息肉進行搔刮并取出，必要時負壓吸引宮腔，鏡下明確息肉是否清除完全。

1.3 觀察指標 (1)檢測患者手術前、后血白細胞、超敏C反應蛋白(hs-CRP)水平，分別于術前、術后1d取患者靜脈血，離心后取上層血清進行檢測，血白細胞、hs-CRP采用ELISA法檢測；(2)記錄患者手術時間、術中出血量、術后住院時間，術后隨訪時間為停藥后12個月，記錄患者術后3個月、6個月、12個月時的復發和妊娠情況。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較 兩組手術時間、術后住院時間比較差異均無統計學意義(P>0.05)，而電切組術中出血量明顯少于刮宮組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術相關指標比較

2.2 兩組炎性應激反應比較 兩組患者術前血白細胞、hs-CRP水平比較差異均無統計學意義(P>0.05)。術后電切組血白細胞、hs-CRP水平明顯低于刮宮組，比較差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組手術并發癥比較 電切組術后發生宮腔粘連1例，感染1例，陰道出血1例，發生率為5.45%。刮宮組發生宮腔粘連2例，感染2例，子宮穿孔1例，陰道流血3例，發生率為15.09%，電切組并發癥發生率低于刮宮組，但兩組比較差異無統計學意義(χ2=2.742，P=0.098)。

表2 兩組手術前后IL-6、hs-CRP水平比較

2.4 兩組復發和妊娠情況比較 兩組術后3個月和6個月時復發情況比較差異無統計學意義(P>0.05)，但術后12個月時電切組明顯低于刮宮組，比較差異有統計學意義(P<0.05)。兩組術后3個月和術后12個月時妊娠情況比較差異無統計學意義(P>0.05)，但術后6個月時電切組明顯高于刮宮組，比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組復發和妊娠情況比較(n)

3 討論

局部突入宮腔內的有蒂或無蒂的子宮內膜息肉會占據宮腔，縮小了宮腔容積，使宮腔內環境發生改變及子宮內膜易受性降低，并誘導局部雌激素的分泌，內膜的蛻膜化受到抑制，不利于受精卵的著床和存活[4]。即使是很小直徑的EP占據輸卵管口位置時，也有可能造成管口阻塞，從而對精子和受精卵的進出造成不利影響[5]。研究表明EP是患者不孕的主要影響因素之一，會影響胚胎種植和臨床妊娠成功率，而隨著不孕年限的延長，EP發生率也不斷升高，不孕年限≤2年、2～5年、>5年者EP發生率比較差異有顯著性，呈逐漸上升的趨勢，因此對于不孕患者如發現有EP存在時應盡早、徹底治療，以提高EP不孕患者的妊娠率[6]。

宮腔鏡是宮內疾病、出血性疾病等疾病的重要輔助診治設備，在婦科臨床得到廣泛應用，具有可直視下操作、創傷輕、恢復快、并發癥少等優點，目前認為宮腔鏡下子宮內膜息肉切除術是EP最主要的治療手段，療效確切，且手術風險相對較低[7]，常用的有宮腔鏡下電切術與刮宮術兩種。宮腔鏡下電切術是一種將電能轉化為熱效應破壞內膜病灶組織、切除局部病變部位的方法，作為一種新型腔內微創技術能準確定位病灶，繼而使用電切環從息肉的基底部進行徹底切除，減少了息肉的復發，且術中對相鄰內膜或組織均為明顯影響，最大限度保護內膜的完整性及患者生育功能，研究表明該手術能推進至子宮淺肌層約2.5mm處，從而完整切除病灶組織，達到防止息肉再生、降低術后復發率的目的[8-9]。宮腔鏡下刮宮術能夠選擇恰當的刮匙直視下將病變部位刮出，避免傳統刮宮術盲視下操作的缺點，提高了操作的準確性，且簡便、易行，對于具有豐富傳統刮宮術經驗的醫師來說學習曲線短，具有較大的吸引力，但對于該法能否獲得與宮腔鏡下電切術相同的效果仍存在爭議。諸多學者也對此進行了對比分析，胡英等[10]研究結果顯示宮腔鏡下電切術治療EP不孕，與宮腔鏡刮宮術相比，復發率和月經量顯著較低、妊娠率顯著較高，認為電切術療效更具優勢；而在謝吉蓉等[11]的研究中也顯示宮腔下電切術對EP不孕患者妊娠結局更好，與刮宮術比較臨床妊娠率更高，流產率、復發率、異位妊娠率更低，療效更加顯著。

本文結果顯示兩組在手術時間、術后住院時間方面比較差異均無統計學意義(P>0.05)，但電切組術中出血量明顯少于刮宮組，術后12個月時電切組復發情況明顯低于刮宮組，術后6個月時電切組妊娠情況明顯高于刮宮組，比較差異均具有統計學意義(P<0.05)，與上述其研究基本一致。在并發癥發生率方面，電切組低于刮宮組，但差異并未體現出顯著性，究其原因可能與本研究納入樣本量較少有關，需要加大樣本量來進行探討研究。此外本文結果還發現術后電切組血白細胞、hs-CRP水平均明顯低于刮宮組，比較差異均有統計學意義(P<0.05)，提示電切術對患者應激炎癥反應的影響更小，從而促進了患者的早期恢復。

綜上所述，實施宮腔鏡電切術治療EP不孕，能減少術中出血量、降低復發率、提高妊娠率，并減輕患者術后應激炎癥反應，改善患者預后，值得臨床推廣應用。