經膝關節改良倒L形入路手術對脛骨平臺后柱骨折患者術后骨折愈合及膝關節功能的影響

趙 凱 袁宏偉

中國人民解放軍聯勤保障部隊第九九〇醫院骨科,河南省駐馬店市 463000

脛骨平臺后柱骨折常因治療不當引發下肢力線改變、創傷性關節炎及關節對合不良，從而使膝關節活動功能受限。脛骨平臺后柱骨折中約有35.9%的患者累及后柱，故解剖復位支撐固定是解決此類骨折較為有效的治療手段[1]。目前臨床在脛骨平臺后柱骨折治療中主要采用傳統前內側入路，治療中取得良好效果，但對于較復雜的脛骨平臺后柱骨折患者，療效欠佳，而經膝關節倒L形入路是近年新興的一種改良手術入路方式，已逐漸應用于臨床治療之中[2]。基于此，本文采用經膝關節改良倒L形入路手術對脛骨平臺后柱骨折患者進行治療，取得良好效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年1月—2017年2月脛骨平臺后柱骨折患者72例，根據手術入路方法不同可分為觀察組(n=36)和對照組(n=36)。觀察組男20例，女16例；年齡22～70歲，平均年齡(46.78±10.45)歲；致病原因：高處跌落傷12例，摔傷9例，交通意外事故傷15例。對照組男20例，女16例；年齡23～70歲，平均年齡(47.36±11.10)歲；致病原因：高處跌落傷13例，摔傷10例，交通意外事故傷13例。兩組基礎資料(性別、致病原因、年齡)比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，且本研究符合《世界醫學會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 選擇標準 納入標準：(1)均經體征、癥狀觀測，影像CT、X線等檢查確診為脛骨平臺后柱骨折患者；(2)知曉本研究，簽署知情同意書。排除標準：(1)伴有其他原因所致骨折；(2)傷及靜脈或神經者；(3)存在嚴重器質性或肝腎功能障礙者；(4)合并其他部位惡性腫瘤者；(5)存在手術禁忌證者。

1.3 方法 兩組均進行常規檢查，并給予消腫止痛、制動等基礎治療。

1.3.1 對照組：行經膝關節內側入路手術，操作如下：行全麻，取仰臥位，常規止血帶，于股骨內側距離踝骨距離3cm部位作為切口點，沿半腱肌向下作約15cm弧形切口，并逐層切開，將軟組織充分暴露于術野，并仔細探查關節面與半月板損傷程度，同時剝離妨礙手術及壞死的部分軟組織。采用自體髂骨植骨法抬高塌陷脛骨平臺，確保關節面平整，并利用克氏針固定。C臂機檢測復位良好，利用“T”型鋼板內固定。使用大量生理鹽水對骨折部位進行清洗，最后確認整個膝關節下肢力線及穩定性是否良好，縫合消毒，關閉手術切口，留置引流管。

1.3.2 觀察組：行經膝關節改良倒L形入路手術，操作如下：行全麻，取健側臥漂浮位，大腿根部放止血帶。以后內側倒L型切口作為入路，以膝關節后皮膚褶皺邊緣作為切口橫行部分，再向腓腸肌內側頭彎向遠側延伸切口至17cm。逐層切開皮膚、筋膜，并充分暴露腓腸肌內側頭，向外牽拉，充分暴露受損節關囊；同時以腘肌與比目魚肌部位作為手術起點，利用醫用拉鉤或骨撬將分離出的肌肉向外側牽拉，充分暴露脛骨平臺后側關節囊于術野，認真探查骨折具體情況，并采用克氏針對骨關節塌陷部位進行臨時固定，C臂機檢測復位良好，利用3.5mm鎖定鋼板對骨折部位進行固定。C臂機再次確認復位良好，大量生理鹽水沖洗，確認整個膝關節下肢力線及穩定性，逐層縫合，常規消毒，放置引流管。

1.4 觀察指標 (1)比較兩組患者骨折愈合時間、負重時間。(2)比較兩組術前及術后1年膝關節功能(HSS)評分，采用美國特種外科醫院膝關節功能評分系統對患者膝關節功能恢復情況進行評估，總分為100分，評分越高，則關節恢復越好。

2 結果

2.1 骨折愈合時間、負重時間 觀察組骨折愈合時間、負重時間較對照組短(P<0.05)。見表1。

表1 兩組骨折愈合時間、負重時間比較周)

2.2 HSS評分 術后1年兩組HSS評分較治療前高，且觀察組較對照組高(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術前及術后1年HSS評分比較分)

3 討論

脛骨平臺后柱骨折是臨床較為特殊骨折類型，其多由間接、直接暴力所致。因其解剖部位特殊，在臨床治療中難度較大，但若不及時有效治療，則易引起膝關節功能受損、慢性塌陷等多種并發癥，對患者生活質量造成嚴重影響[3]。

研究發現，脛骨平臺后柱骨折愈合時間的影響因素主要有自身抵抗力、骨折剝離程度等，若骨折剝離廣泛，則易造成骨質缺血，導致血運功能部分甚至全部喪失，若短期內血運無法運行，則會引發缺血壞死[4]。此外，骨折剝離易損傷周圍血管，損壞程度越重，則骨折愈合時間越長。本研究結果發現，觀察組骨折愈合時間、負重時間短于對照組(P<0.05)，表明經膝關節改良倒L形入路術可有效縮短骨折愈合及負重時間。其原因主要是后側倒L型入路是于半膜肌與腓腸肌內側間充分暴露術野，有助于探查骨折端實際損傷狀況，同時可減輕周圍神經、軟組織、韌帶及血管損傷，從而縮短骨折愈合時間，加快負重能力恢復。本文結果還發現，術后1年兩組HSS評分高于治療前，且觀察組高于對照組(P<0.05)，表明內側入路術與經膝關節改良倒L形入路術均是治療脛骨平臺后內側柱骨折有效方法，且后者術后膝關節康復效果更好。經膝關節改良倒L形入路手術切口較小，但既可充分暴露內外側骨折端，又可減輕副韌帶損傷，同時亦可保護骨折端周圍微環境，有助于術后膝關節功能康復鍛煉[5]。另外，該入路方式采用鎖定鋼板固定，操作簡單，且內固定物與脛骨平臺力學特性高度吻合，可發揮良好的支撐效果，有助于術后患者負重訓練及膝關節功能恢復。

綜上所述，脛骨平臺后柱骨折患者采用經膝關節改良倒L形入路術治療，術后骨折愈合快，膝關節功能恢復好。