預(yù)見性護(hù)理對改善神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)患者康復(fù)的效果觀察

顧黎婷 (上海市復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院外科監(jiān)護(hù)室，上海 200032)

腦出血、重癥顱腦外傷均是神經(jīng)外科常見疾病類型，有發(fā)病急、病程重及預(yù)后差等諸多特征。若患者出現(xiàn)昏迷、意識障礙等表現(xiàn)，則應(yīng)送往ICU監(jiān)護(hù)。而ICU中經(jīng)常進(jìn)行侵入性操作，增加院內(nèi)感染發(fā)生的風(fēng)險，另外患者長期臥床，也易誘發(fā)壓瘡、靜脈血栓等并發(fā)癥，跌傷、墜床及誤吸等不良事件難以完全規(guī)避[1]。所以，針對神經(jīng)外科ICU患者，予以有效護(hù)理干預(yù)，不僅能優(yōu)化護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，還能促進(jìn)患者康復(fù)進(jìn)程。本次研究以80例ICU患者為研究對象，對比常規(guī)護(hù)理、預(yù)見性護(hù)理的應(yīng)用效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2017年1月～2018年1月神經(jīng)外科ICU收治的80例患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院后均行影像學(xué)檢查，確診為腦梗死、腦出血；②年齡>30歲，自愿接受ICU全程監(jiān)護(hù)；③本研究符合醫(yī)學(xué)研究的倫理要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝功能、腎功能嚴(yán)重異常；②患精神類疾病；③中途退出者。以上患者分為Ⅰ組與Ⅱ組各40例，Ⅰ組男23例，女17例；年齡32～71歲，疾病類型：腦梗死21例，腦出血19例。Ⅱ組男25例，女15例；年齡31～73歲，疾病類型：腦梗死18例，腦出血22例。兩組患者以上基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。具有可比性。本次研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2方法：常規(guī)護(hù)理：①密切監(jiān)測各項生命體征，并關(guān)注患者的肢體功能與神經(jīng)改變狀況；②遵醫(yī)囑對患者行治療與護(hù)理干預(yù)；③做好病房環(huán)境的管理，保證室內(nèi)溫度、濕度指標(biāo)的適宜性，盡量為患者營造適宜的治療環(huán)境。以此為基礎(chǔ)，Ⅱ組實施預(yù)見性護(hù)理，具體內(nèi)容如下。

1.2.1構(gòu)建預(yù)見性護(hù)理小組：小組成員由護(hù)士長、臨床資質(zhì)較深的2～3名護(hù)士(工作時間>5年)、低年資5～10名護(hù)士構(gòu)成。護(hù)士長的任務(wù)是擬定預(yù)見性護(hù)理方案、督導(dǎo)護(hù)理措施的實施，資深護(hù)士職責(zé)是分析患者的治療需求與個體狀況，細(xì)化護(hù)理措施，低年資護(hù)士嚴(yán)格依照相關(guān)要求開展護(hù)理工作。

1.2.2支持性護(hù)理：包括患者的心理護(hù)理、不良情緒撫慰及告知家屬全程式陪護(hù)、社會支撐等。常用的心理護(hù)理方法為交談法、音樂療法、舉例論述法，其目的是協(xié)助患者減輕心理壓力，循序漸進(jìn)改善患者焦躁、抑郁、恐慌等不良情緒。伴隨治療工作的推進(jìn)，鼓勵家屬全程陪伴，并對其適時進(jìn)行思想教育，幫助家屬更有效地協(xié)助臨床護(hù)理工作，予以患者足夠的關(guān)心、陪伴與呵護(hù)。每天對患者進(jìn)行被動式肢體活動，減少或規(guī)避痙攣、粘連等情況發(fā)生的風(fēng)險，在患者進(jìn)入恢復(fù)期后，鼓勵患者進(jìn)行適量活動，其宗旨是協(xié)助他們重建社會功能。

1.2.3安全護(hù)理：護(hù)士要認(rèn)真觀察患者在語言、行為及情緒狀態(tài)等方面出現(xiàn)的變化，輔助他們進(jìn)行下床運動、進(jìn)餐、如廁等；定時檢查各類管道安置的安全性，將滑脫、扭傷等情況的發(fā)生率降至最低水平；還應(yīng)在病床上增設(shè)護(hù)欄，并使用約束帶等防護(hù)方法，降低跌傷、癲癇發(fā)作引起墜床等情況發(fā)生的風(fēng)險。

1.2.4并發(fā)癥的防護(hù)：①加強腦壓、血壓指標(biāo)的管理，科學(xué)使用降壓類藥物，力爭將血壓控制在160/95 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)以下。為預(yù)防腦水腫，針對幕上出血量>30 ml，幕下出血量>10 ml，且年齡<70歲者，應(yīng)予以外科手術(shù)清除血腫；②腦出血者易出現(xiàn)高熱、感染等并發(fā)癥，建議每天使用500 mg/L含氯消毒劑消毒病房中物體表面，確保病房空氣質(zhì)量；針對插管、穿刺等侵入性操作，應(yīng)嫻熟掌握操作技巧，最好做到一次成功，盡量少與患者直接接觸；定時清潔患者口腔、皮膚及肛周，合理使用抗生素；③加強腦膜炎的預(yù)防，應(yīng)盡快進(jìn)行藥敏試驗，合理使用易穿透血腦屏障的廣譜抗生素，若顱內(nèi)有異物存留，則應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。針對腦脊液漏的預(yù)防，協(xié)助患者略微抬起頭部，保證臥床體位的舒適度，加強飲食調(diào)節(jié)，預(yù)防便秘。

1.2.5功能康復(fù)鍛煉：針對病情相對較輕，意識清晰者，護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)其早期進(jìn)行肢體功能(上肢抓物、握力練習(xí)、下肢屈伸、行走訓(xùn)練)、認(rèn)知能力(記憶、注意及定向能力)訓(xùn)練；針對意識不清、長期臥床或植物人者，應(yīng)對其上下肢進(jìn)行揉捏按摩，其目的是促進(jìn)肢體血液循環(huán)過程。

1.3觀察指標(biāo)：分別記錄兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率、病死率，并于轉(zhuǎn)入ICU、出院時分別采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量(NIHSS)評估神經(jīng)功能缺損程度，得分越高提示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

2.1病死率與并發(fā)癥發(fā)生情況比較：Ⅱ組死亡2例，死亡率為5.0%(2/40)；Ⅰ組死亡6例，死亡率15.0%(6/40)。經(jīng)比較Ⅰ組病死率更高于Ⅱ組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，Ⅱ組低于Ⅰ組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.2不同時間點NIHSS評分比較：轉(zhuǎn)入ICU時，Ⅰ組、Ⅱ組患者NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；出院時，兩組患者NIHSS得分比較，低于本組轉(zhuǎn)入時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；出院后，Ⅱ組患者NIHSS得分更低于Ⅰ組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者轉(zhuǎn)入ICU、出院時NIHSS評分比較

注：與Ⅰ組比較，①P>0.05，②P<0.05；與同組轉(zhuǎn)入時比較，③P<0.05

3 討論

神經(jīng)外科ICU患者病情危重，臨床要及時實施安全、有效的方案進(jìn)行治療，而臨床護(hù)理工作繁重、工作強度大，勢必會增加護(hù)理難度系數(shù)。高質(zhì)量的護(hù)理干預(yù)對降低神經(jīng)外科重癥患者病死率、改善預(yù)后均有很大現(xiàn)實作用[2]。

神經(jīng)外科重癥患者多伴有不同程度的軀體活動、意識障礙，大部分需要長期臥床治療，是院內(nèi)感染、意外事件的高發(fā)群體。常規(guī)ICU護(hù)理多依照醫(yī)囑進(jìn)行干預(yù)，在推行過程中無法預(yù)測潛在性護(hù)理風(fēng)險，護(hù)理工作的側(cè)重點是病情監(jiān)護(hù)、基礎(chǔ)護(hù)理，未予以個體化護(hù)理、康復(fù)護(hù)理一定重視。預(yù)見性護(hù)理是一種有預(yù)見性的護(hù)理模式，護(hù)理方案在制定過程中不僅基于已往的臨床護(hù)理實踐經(jīng)驗，還立足于每位患者的實際狀況，在確保護(hù)理內(nèi)容預(yù)見性的同時，還彰顯出針對性特征，有益于優(yōu)化患者的生存質(zhì)量[3]。在本次研究中，Ⅱ組患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，聯(lián)合了預(yù)見性護(hù)理干預(yù)，其不僅能提升全身護(hù)理、用藥指導(dǎo)、侵入性操作及病房環(huán)境管理的規(guī)范性，預(yù)防各種并發(fā)癥與意外事件，提升救治成功率；還能及時為患者提供早期康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，與患者家屬建立和諧的護(hù)患關(guān)系，共同參與臨床護(hù)理工作，循序漸進(jìn)，促進(jìn)患者受損神經(jīng)功能的恢復(fù)過程，更有效的改善預(yù)后[4]。

在本次研究中，Ⅱ組病死率、并發(fā)癥發(fā)生率依次為5.0%、5.0%，均低于Ⅰ組的15.0%、20.0%；且出院時，Ⅱ組患者NIHSS評分更低于同期Ⅰ組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。由此可見，對神經(jīng)外科ICU患者，實施預(yù)見性護(hù)理，能降低并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險，減少死亡率，促進(jìn)受損神經(jīng)功能的恢復(fù)進(jìn)程，優(yōu)化預(yù)后，值得推廣。