不同年齡段血液透析患者動靜脈內瘺對其心功能的影響

劉 威，劉昊虹，周 兵，湯慶鋒 (.廣東省韶關市第一人民醫院腎病風濕科，廣東 韶關 5000；.廣東省韶關市第一人民醫院檢驗科，廣東 韶關 5000；.廣東省韶關市第一人民醫院B超室，廣東 韶關 5000)

據最新流行病調查數據，全球尿毒癥患者約有228萬在各醫療機構接受血液透析治療，但是接受治療的患者只占總尿毒癥患者數的70.36%[1]。血液透析已成為尿毒癥患者主要治療手段，而建立一條血管通路是尿毒癥患者接受血液透析治療的前提條件[2]。自體動靜脈內瘺的建立會導致體內血流動力學發生改變，會引起患者原來的代償性心力衰竭變為失代償性心力衰竭或導致高心輸出量性心力衰竭[3-4]。目前，最為常用的血管通路是自體動靜脈內瘺。在動靜脈內瘺建立的時候，不僅要滿足透析過程中充分的血流量，而且要通過增加內瘺的循環血流量，以保證對患者心臟功能的影響降至最低水平[5-6]。有研究發現，隨著年齡增長，尿毒癥血液透析患者心功能變化較為明顯，這種變化到底是由疾病惡化所致還是治療過程而引發一直存在爭議[7-8]。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：我院2015年7月～2017年7月確診終末期腎病(尿毒癥期)，擬接受血液透析治療并行自體動靜脈內瘺的96例患者，按照年齡段分成三組，<40歲組30例、40～60歲組34例、>60歲組32例。三組研究對象在性別和AVFB值的分布上無明顯差異(P>0.05)，具有可比性；三組患者在年齡分布上，差異均具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

1.2數據采集：患者入院時采集性別、年齡、AVFB等基本情況。所有患者均為自體動靜脈內瘺，吻合方式均為橈動脈與頭靜脈的端側吻合，吻合口徑4～6 mm。在自體動靜脈內瘺透析前、透析后(7 d)分兩次對患者進行心臟彩色超聲心動圖檢測，采集左心室舒張末期內徑(LVEDD)、左室舒張末容積(LVEDV)、左心室每搏輸出量(SV)、左心室射血分數(EF)，并計算心輸出量(CO)、心臟指數(CI)等參數[9]。

表1 三組一般資料的比較

2 結果

三組患者透析前后心功能指標的比較：透析前三組患者LVEDD、LVEDV、SV、EF、CO、CI等各項心功能指標，差異均無統計學意義(P>0.05)，資料具有可比性。透析后<40歲組的LVEDV、SV、EF、CO、CI水平明顯優于40～60歲組及>60歲組患者，差異具有統計學意義(P<0.05)。透析前和透析后比較，三組患者各項指標均有顯著改善(P<0.05)。見表2。

表2 三組患者透析前后心功能指標的比較

注：三組比較，①P<0.05；與透析前比較，②P<0.05

3 討論

隨著社會經濟發展和透析技術水平的提高，尿毒癥患者接受血液透析治療，其維持生命的年限也逐漸延長[10]。血液透析是通過將患者血液流經血管通路而引入人體之外，通過在透析器中進行透過透析膜、透析液進行彌散對流而進行物質的交換，并將凈化的血液回輸至體內。這種凈化技術可以最大程度地清除患者體內代謝廢物，并糾正電解質[11-13]。

建立一條血管通路是尿毒癥患者接受血液透析治療的前提條件，目前，最為常用的血管通路是自體動靜脈內瘺。自體動靜脈內瘺的建立會導致體內血流動力學發生改變，會引起患者原來的代償性心力衰竭變為失代償性心力衰竭或導致高心輸出量性心力衰竭[3-4]。目前國內外大量研究表明，在動靜脈內瘺建立時，不僅要滿足透析治療中充分的血流量，而且要將通過內瘺的循環血流量對心臟功能的影響降至最低[14]。但是目前國內外研究動靜脈內瘺血流量對心功能的影響，都未就年齡因素進行分組研究。一般認為自體動靜脈內瘺的流速控制在420～590 ml/min為宜，流速過低會影響透析的充分性，過高則容易發生心力衰竭，自體動靜脈內瘺的流速如超過心排除量的20%，則可能導致生命危險[15]。

本次研究結果表明，透析前三組患者LVEDD、LVEDV、SV、EF、CO、CI等心功能指標，透析后<40歲組的LVEDV、SV、EF、CO以及CI水平明顯優于40～60歲組及>60歲組患者。由此可見，隨著年齡的增長，對血液透析患者行動靜脈瘺對心功能的威脅也越大，這可能與原發疾病、血壓及有效血容量等因素有關，而透析之后患者由于體內各炎性介質、代謝廢物等均得到有效清除，其各循環支路內皮功能可以得到一定程度的恢復，其心臟功能各項指標也相應得到改善。由于內瘺血流量的分流血液造成回心血量的增加，導致心臟前負荷變大，而中老年患者隨著年齡增加，心血管脆性增加，易發生高輸出性心力衰竭，影響患者心功能。同時由于老年患者心肌收縮功能下降，動靜脈瘺的建立會進一步導致心臟后負荷降低而前負荷增加，影響導致老年患者的左室舒張末容積增加，進一步威脅患者的心功能。

綜上所述，隨著年齡的增長，動靜脈內瘺對心功能影響加大，臨床治療護理上應針對不同年齡段血液透析患者自體動靜脈內瘺對心功能的影響，選取適合血液透析的尿毒癥患者，減少動靜脈內瘺堵塞率和心血管事件發生率[15]。