骨科無菌手術(shù)患者發(fā)生切口感染的危險(xiǎn)因素及手術(shù)室護(hù)理管理對(duì)策

毛紅艷

（北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院，北京 102401）

無菌手術(shù)在骨科較為常見，可分為創(chuàng)建術(shù)、修復(fù)術(shù)兩大類，如脊柱固定術(shù)、四肢矯形術(shù)等。因骨科無菌手術(shù)涉及固定物植入，且手術(shù)顯露面積較為廣泛，患者在術(shù)后易發(fā)生切口感染，對(duì)手術(shù)療效影響極大[1]。王天成等[2]對(duì)1780例骨科無菌手術(shù)患者實(shí)施研究，發(fā)現(xiàn)感染率為2.9%；王娟等[3]對(duì)1648例骨科無菌手術(shù)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)切口感染率為2.79%。切口感染是骨科手術(shù)患者術(shù)后的常見并發(fā)癥，相較其他科室，骨科的切口感染率偏高，且切口感染危險(xiǎn)因素更為復(fù)雜[4]。為減少骨科無菌手術(shù)患者切口感染的發(fā)生、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，臨床需加強(qiáng)對(duì)手術(shù)切口感染危險(xiǎn)因素的分析，并制訂相應(yīng)的預(yù)防對(duì)策。本研究旨在探討骨科無菌手術(shù)患者發(fā)生切口感染的危險(xiǎn)因素及手術(shù)室護(hù)理管理對(duì)策。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取醫(yī)院骨科2019年1～12月收治的1600例無菌手術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18歲；自愿接受骨科無菌手術(shù)治療，且與手術(shù)適應(yīng)證相符；無凝血功能障礙及自身免疫性疾病；無重要臟器功能異常；了解研究項(xiàng)目，且自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不全；存在認(rèn)知、溝通障礙；術(shù)前存在感染現(xiàn)象；術(shù)前1年內(nèi)曾行骨科手術(shù)。其中男1049例，女551例；年齡：＜60歲523例，≥60歲1077例；手術(shù)類型：急診手術(shù)1077例，擇期手術(shù)523例；手術(shù)部位：頸肩部及上肢995例，腰骶部及下肢605例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)室相關(guān)資料收集 基于回顧分析法收集患者手術(shù)相關(guān)資料，包括手術(shù)類型、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)位置、接臺(tái)手術(shù)與否、手術(shù)出血量、抗菌藥物使用、植入物使用、侵入性操作、備皮方式及手術(shù)參與人員等。

1.2.2 切口感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》判斷骨科無菌手術(shù)患者是否存在切口感染。具體診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①表淺切口存在紅、腫、熱、痛感，或存在膿性分泌物；②深部切口存在局部深壓痛，引流或穿刺可抽出膿液；③伴有不同程度的體溫升高、白細(xì)胞與C-反應(yīng)蛋白水平升高或血沉加快[5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；多因素分析選logistic回歸分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 骨科無菌手術(shù)切口感染調(diào)查結(jié)果 基于對(duì)研究對(duì)象手術(shù)切口的觀察及病原學(xué)診斷，確定骨科無菌手術(shù)患者中發(fā)生切口感染8例，切口感染率為0.5%。

2.2 骨科無菌手術(shù)切口感染的單因素分析結(jié)果 單因素分析結(jié)果顯示，骨科無菌手術(shù)患者切口感染影響因素有手術(shù)類型、手術(shù)時(shí)間≥2 h、手術(shù)部位、侵入性操作、接臺(tái)手術(shù)以及有人員流動(dòng)（P＜0.05）。見表1。

2.3 骨科無菌手術(shù)切口感染的多因素logistic回歸分析結(jié)果 取切口感染為因變量，取經(jīng)單因素分析確定的切口感染影響因素為自變量，賦值方式見表2。經(jīng)多因素logistic回歸分析可知，骨科無菌手術(shù)切口感染危險(xiǎn)因素有急診手術(shù)、手術(shù)時(shí)間≥2 h、腰髖部及下肢手術(shù)、侵入性操作、接臺(tái)手術(shù)以及有人員流動(dòng)（P＜0.05）。見表3。

表1 骨科無菌手術(shù)切口感染影響因素的單因素分析結(jié)果[n（%）]

表2 骨科無菌手術(shù)切口感染變量賦值情況

表3 骨科無菌手術(shù)切口感染危險(xiǎn)因素的多因素logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

3.1 骨科無菌手術(shù)切口感染危險(xiǎn)因素復(fù)雜 本研究可知，骨科無菌手術(shù)患者切口感染率為0.5%，切口感染危險(xiǎn)因素包括急診手術(shù)、手術(shù)時(shí)間≥2 h、腰髖部及下肢手術(shù)、侵入性操作、接臺(tái)手術(shù)以及有人員流動(dòng)（P＜0.05）。急診手術(shù)是骨科無菌手術(shù)患者發(fā)生口感染的危險(xiǎn)因素。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，急診手術(shù)患者切口感染率相較擇期手術(shù)者偏高[6]。究其原因?yàn)椋杭痹\手術(shù)時(shí)間倉促，未能實(shí)現(xiàn)對(duì)患者身體狀況的全面評(píng)估，且在術(shù)前準(zhǔn)備、設(shè)備儲(chǔ)備方面存在一定缺陷，故切口感染率相對(duì)偏高[7]。本研究中手術(shù)時(shí)間≥2 h屬于骨科無菌手術(shù)患者切口感染的危險(xiǎn)因素，與相關(guān)研究結(jié)論一致[8]。隨著手術(shù)時(shí)間的延長，切口顯露時(shí)間越久，病菌落入手術(shù)區(qū)域的概率顯著增大，加之患者機(jī)體抵抗力下降，故極易發(fā)生切口感染。腰髖部及下肢手術(shù)屬于骨科無菌手術(shù)切口感染的危險(xiǎn)因素。究其原因?yàn)椋侯^部及軀干血液循環(huán)較快，傷口愈合效果較好，而腰髖部及下肢手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較大，且切口深、皮膚損傷嚴(yán)重，加之關(guān)節(jié)部位活動(dòng)頻繁，故更易發(fā)生切口感染[9]。侵入性操作是骨科無菌手術(shù)患者切口感染的危險(xiǎn)因素，與相關(guān)研究相同[10]。究其原因?yàn)椋呵秩胄圆僮骺稍斐蓹C(jī)體損傷，導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，加之外界器械與機(jī)體組織存在直接接觸，為病菌傳播創(chuàng)造了便利條件，故相較而言侵入性操作患者更易發(fā)生切口感染。本研究發(fā)現(xiàn)，接臺(tái)手術(shù)屬于骨科無菌手術(shù)切口感染的危險(xiǎn)因素，且接臺(tái)次數(shù)越多切口感染概率越高。究其原因?yàn)椋航优_(tái)手術(shù)間隙屬于消毒盲區(qū)，人員及醫(yī)療物品更換會(huì)增大微粒、粉塵等污染物進(jìn)入概率，易發(fā)生切口感染。此外，人員流動(dòng)也會(huì)增大骨科無菌手術(shù)患者切口感染概率。究其原因?yàn)椋盒g(shù)中人員流動(dòng)對(duì)手術(shù)室病菌數(shù)量變化具有一定影響，且人員流動(dòng)量越大病菌數(shù)量越多，術(shù)后0.5、2.0 h因人員流動(dòng)手術(shù)室內(nèi)病菌數(shù)達(dá)到高峰值，切口感染概率最大。

3.2 骨科無菌手術(shù)切口感染手術(shù)室護(hù)理管理對(duì)策

3.2.1 切口感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 歐高文等編制的手術(shù)切口感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)量表有助于評(píng)估骨科無菌手術(shù)患者切口感染風(fēng)險(xiǎn)。該量表包括4個(gè)一級(jí)指標(biāo)，分別為患者健康史、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作、術(shù)后護(hù)理；10個(gè)二級(jí)指標(biāo)，分別為一般情況、術(shù)前用藥、術(shù)前清潔、術(shù)前檢測、術(shù)中環(huán)境等；27個(gè)三級(jí)指標(biāo)，共63分。在手術(shù)完成后，護(hù)理人員借助手術(shù)切口感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)量表實(shí)施評(píng)估，并結(jié)合評(píng)價(jià)得分分級(jí)，得到低危組、中危組、高危組，如總分＜20分，則低危，總分為20～40分，則中危，總分＞40分，則高危，據(jù)此確定監(jiān)護(hù)力度并參照評(píng)估表實(shí)施護(hù)理干預(yù)。

3.2.2 護(hù)患層級(jí)對(duì)應(yīng)管理 根據(jù)護(hù)理人員工作年限、職稱級(jí)別、臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)劃分層級(jí)得到N0、N1、N2、N34級(jí)。具體劃分標(biāo)準(zhǔn)如下：①N0級(jí)護(hù)士。工作年限≤1年護(hù)士級(jí)，對(duì)骨科手術(shù)護(hù)理具有清晰的認(rèn)知，能按上級(jí)護(hù)士指導(dǎo)完成相關(guān)操作者。②N1級(jí)護(hù)士。工作年限為1～3年護(hù)士或護(hù)師級(jí)，能獨(dú)立完成基礎(chǔ)護(hù)理、專科操作，并配合上級(jí)護(hù)士開展重患護(hù)理工作。③N2級(jí)護(hù)士。工作年限≥3年護(hù)士或低年護(hù)師級(jí)，能獨(dú)立開展重患護(hù)理，具備臨床帶教資質(zhì)，能積極配合上級(jí)護(hù)士開展護(hù)理管理工作。④N3級(jí)護(hù)士。工作年限超過8年護(hù)師及主管護(hù)師級(jí)別以上，能獨(dú)立開展危重癥護(hù)理工作，具備臨床帶教資質(zhì)，且能主導(dǎo)開展科研工作。根據(jù)手術(shù)切口感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果，結(jié)合護(hù)士層級(jí)劃分明確護(hù)患層級(jí)對(duì)應(yīng)，N0級(jí)、N1級(jí)護(hù)士為低危組，N2級(jí)護(hù)士為中危組，N3級(jí)護(hù)士為高危組。

3.2.3 護(hù)理人員規(guī)范培訓(xùn) ①PBL教學(xué)——N0級(jí)、N1級(jí)護(hù)士。由N2級(jí)、N3級(jí)護(hù)士負(fù)責(zé)N0級(jí)、N1級(jí)護(hù)士培訓(xùn)，教學(xué)前向受訓(xùn)人員提出教學(xué)問題，如骨科無菌手術(shù)操作步驟、骨科無菌手術(shù)護(hù)理項(xiàng)目、手術(shù)切口感染表現(xiàn)、病原菌分布等，N0級(jí)、N1級(jí)護(hù)士結(jié)合教學(xué)問題，通過查閱文獻(xiàn)資料，結(jié)合臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，完善各問題答案；教學(xué)問題發(fā)布1周后，組織開展教學(xué)交流會(huì)，5人1組，結(jié)合教學(xué)問題進(jìn)行討論，逐步完善答案，并選取代表回答問題，由N2級(jí)、N3級(jí)護(hù)士對(duì)小組討論結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，并強(qiáng)調(diào)骨科無菌手術(shù)護(hù)理要點(diǎn)、詳細(xì)介紹重點(diǎn)護(hù)理操作、說明手術(shù)切口感染防控措施。②CBL教學(xué)——N2級(jí)、N3級(jí)護(hù)士。由科室護(hù)士長負(fù)責(zé)N2級(jí)、N3級(jí)護(hù)士培訓(xùn)，護(hù)士長選擇骨科無菌手術(shù)切口感染案例，對(duì)案例實(shí)施分析，明確切口感染病菌、感染原因，分析切口感染處置措施及效果，探究切口感染防控問題；基于文獻(xiàn)查閱法搜集相關(guān)資料，據(jù)此完善切口感染防控措施，制訂切口感染防控計(jì)劃，結(jié)合專家征詢意見改進(jìn)臨床護(hù)理，并通過臨床實(shí)踐檢查其應(yīng)用效果。

綜上所述，骨科無菌手術(shù)患者切口感染率為0.5%，且急診手術(shù)、手術(shù)時(shí)間≥2 h、腰髖部及下肢手術(shù)、侵入性操作、接臺(tái)手術(shù)以及有人員流動(dòng)均為切口感染危險(xiǎn)因素，需加強(qiáng)手術(shù)室護(hù)理管理。