橈骨遠端骨折掌側鎖定接骨板固定術后并發癥的相關因素分析

王洪慶，宋利華，白慶兵，胡玉慶，馬天驍，王冬月

據流行病學研究報道，橈骨遠端骨折約占成人全身骨折的4%以上，在60歲以上骨折人群中則高達12%[1-2]，僅次于髖部骨折和脊柱骨折。盡管摔倒是引起此類骨折的最主要原因，但高能量的車禍傷、電動車撞擊傷以及建筑作業損傷仍舊占據很大比例，且骨折類型更為復雜、穩定性較差，多伴有不同程度的軟組織損傷。目前，切開復位掌側鎖定接骨板固定已經成為治療此類骨折的標準術式，取得了良好的術后效果，患者在早期活動和功能恢復方面相較其他方式有明顯優勢。但掌側接骨板術后并發癥發生率較高，Mckay等[3]統計發現掌側接骨板固定橈骨遠端骨折術后總體并發癥在6%～80%，而接骨板直接相關的并發癥發生率在4%～36%[4-6]，其繼發性翻修手術率在2%～34%[6-9]。這些并發癥不僅來自于創傷本身，更多地與內固定相關，其直接結果是影響手術效果、增加住院時間及總的治療費用[10]。

積極預防和減少骨科手術患者術后并發癥是骨科醫師所面臨的一項重要課題，對于減少家庭負擔以及健康醫療成本具有重大意義。目前，探索掌側鎖定接骨板治療橈骨遠端骨折術后并發癥的相關研究較少[6, 11-12]，其結果的適用性尚未可知。因此，本研究納入過去5年間收治的橈骨遠端骨折并行手術治療的病例資料，以探討掌側鎖定接骨板治療橈骨遠端骨折術后并發癥的相關危險因素，報道如下 。

1 資料及方法

1.1 臨床資料 收集2013年1月1日—2017年12月31日邢臺礦業集團總醫院進行掌側接骨板固定手術的橈骨遠端骨折患者796例，納入標準：(1)患者年齡≥16歲；(2)均經影像學診斷為橈骨遠端骨折；(3)接受掌側鎖定接骨板內固定治療。排除標準：(1)年幼患者(<16歲)；(2)陳舊性骨折(受傷至手術間隔大于1個月)；(3)病理性(腫瘤轉移)骨折；(4)存在認知障礙、神志不清不能予以配合者；(5)酒精依賴或精神類藥物濫用史者；(6)隨訪期間不配合者。全部患者均擇期給予標準掌側接骨板固定手術，術后隨訪，按有無發生并發癥分為2組，其中并發癥組102例，無并發癥組694例，對2組患者相關病例資料進行回顧性研究。本研究通過醫院倫理委員會審批同意，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 并發癥的分類及確診[2]本研究納入患者術后均密切觀察隨訪，記錄并發癥發生情況，包括：腕管綜合征、復位丟失、復位不良、伸肌腱或屈肌腱激惹/損壞、接骨板松動、關節面穿入螺釘、螺釘過長、神經損傷、血管損傷、局部疼痛綜合征、傷口感染、二次骨折、骨折處畸形愈合、骨不連、繼發性創傷性關節炎、以及其他的非特異性并發癥等(如傷口裂開、疼痛、腕部韌帶損傷等)。

1.3 臨床資料收集提取 由兩名調查員進行數據收集和記錄，包括人口學資料：性別、年齡、身高和體質量(計算BMI)，損傷信息：受傷機制、側別、損傷類型(閉合或開放)、合并傷、骨折AO分型、是否伴有月骨凹明顯塌陷(≥5mm)；生活方式及基礎疾病：吸煙、飲酒、糖尿病、高血壓、風濕免疫類疾病。手術相關資料：術者年資、ASA分級、術中出血量、手術時間、術后引流情況等。

1.4 統計學方法 應用SPSS19.0軟件包進行統計學分析。計數資料采用頻數或率(%)表示，兩組間的差異性采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗。將上述資料中單因素檢驗結果P<0.05的變量納入多因素的Logistic回歸模型中，采用步步后退、逐步削減變量的方法逐個排除混雜變量，將結果中P<0.05的變量留在最終的模型中，采用OR(odd ratio)值和95%可信區間來表示單個變量與術后并發癥危險之間的相關程度。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組患者臨床資料比較 796例橈骨遠端骨折患者術后發生并發癥102例，并發癥發生率為12.8%。其中腕管綜合征發生率最高為23例，發生率2.9%；其次為切口感染14例(1.8%)，復位不良或復位丟失13例(1.6%)；局部疼痛綜合征11例(1.4%)，肌腱損傷10例(1.3%)，螺釘太長及穿入關節面9例(1.1%)，神經壓迫或激惹征7例(0.9%)，畸形愈合3例(0.4%)，骨不連2例(0. 3%)，創傷性關節炎2例(0.3%)，其他8例(1.0%)。

2.2 單因素分析結果 經單因素分析可知，并發癥組患者性別、吸煙、飲酒、合并糖尿病、高血壓、風濕免疫疾病、受傷機制、伴隨其他部位骨折、ASA分級、術中出血量、術后引流情況等與無并發癥組比較差異均無統計學意義(P>0.05)；而并發癥組患者年齡、BMI、骨折AO分型、骨折類型、伴有明顯月骨凹塌陷、手術時間和術者年資等與無并發癥組比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 橈骨遠端骨折掌側鎖定板內固定術后并發癥單因素分析 [例(%)]

2.3 多因素Logistics回歸分析結果 將單因素分析中有統計學意義的指標納入多因素Logistics回歸分析，結果顯示，C型骨折、開放骨折、伴有明顯月骨凹塌陷(≥5mm)以及術者年資較低(<5年)是橈骨遠端骨折術后并發癥的獨立危險因素，見表2。

表2 橈骨遠端骨折掌側鎖定板內固定術后并發癥多因素Logistics回歸分析

3 討 論

橈骨遠端骨折掌側接骨板固定術后發生并發癥是一個比較常見且棘手的問題，嚴重影響術后恢復。本研究通過總結5年間的病歷資料，統計分析影響此類創傷手術后并發癥的相關因素。結果顯示，橈骨遠端骨折掌側接骨板固定術后總體并發癥的發生率達12.8%，其中尤以復位不良和腕管綜合征最為頻發，影響這些并發癥發生的獨立相關因素為開放骨折、伴有明顯月骨凹塌陷、C型骨折以及術者年資較低(<5年)。

前期有研究報道，掌側鎖定接骨板固定橈骨遠端骨折術后并發癥發生率差異較大，從4%～36%不等，其結果取決于研究設計、樣本量大小、隨訪時間以及納入和排除標準[4-6, 13]。在最近的一項薈萃分析中，Bentohami等[4]納入了33個原創研究，發現總的并發癥發生率為16.5%，略高于本研究；并且發現最常見的并發癥為神經或肌腱功能受損，此類并發癥在本研究中位于第三位，低于復位不良和腕管綜合征的發生率。究其原因，在上述薈萃分析中納入的均為前瞻性研究，與本研究的回顧性設計截然不同，前者更易在門診隨訪中發現肌腱以及神經受損等功能性問題。

骨折的嚴重性以及軟組織損傷程度均會增加術后并發癥的發生幾率，本研究發現開放骨折和AO分型C型骨折與并發癥獨立相關。程海霞等[14]報道術后并發癥集中于感染，其納入的橈骨遠端骨折損傷程度更為嚴重，均為AO分型C型骨折，且C3骨折類型占到總數的40%左右，因此其術后感染率比本研究結果高出數倍(20.7% vs. 1.8%)。Sirnio等[13]研究了867例橈骨遠端骨折采用掌側鎖定接骨板固定的患者，發現開放骨折比閉合骨折的術后并發癥要更高(9% vs. 7%)，但差異并無統計學意義，這可能與開放骨折的樣本量更小(22例)無法產生統計學意義有關。

本研究中，筆者發現月骨凹明顯塌陷(≥5mm)是術后并發癥發生率升高的一個獨立相關因素，且相對于月骨凹無塌陷或塌陷不明顯者，此類患者并發癥發生率增高近4倍。從月骨凹的解剖結構以及塌陷骨折的機制來解釋，一方面，根據解剖學和影像學研究，月骨凹占到整個橈骨遠端關節面的52%～53%，屬于腕關節面載荷的中軸，因此月骨凹塌陷或復位不良會嚴重影響到腕關節的運動[15-16]。月骨凹塌陷往往由高能量的沖擊傷所致，在臨床上稱作Die-punch骨折，其復位難度較大，保持復位的穩定性也是一個挑戰[17-18]。Zhang等[19]研究了93例橈骨遠端B型骨折采用掌側鎖定板固定，其中21例為月骨凹塌陷，72例為無累及月骨凹者；結果發現，月骨凹塌陷的病例中19%的患者有明顯的關節“臺階征”(articular step-off)，而無累及月骨凹者其并發癥只有4%。Beck等[20]研究了51例AO B3型骨折(掌側剪切骨折)，發現術前月骨凹明顯塌陷(≥5 mm)和能固定的掌側皮質長度<15 mm是術后復位丟失的獨立相關因素。但在Zhang等[19]的研究中，2組在至少1年后的隨訪中并無功能上的差異性。

本研究發現低年資(<5年)的術者是術后并發癥增加的一個重要相關因素，與之前Ward等[11]的結果一致，其報道術者具有治療橈骨遠端骨折30例以上經驗者，術后并發癥明顯降低。Sirnio等[13]發現高年資的術者(大于20例橈骨遠端骨折手術經驗者)其手術后并發癥要遠低于低年資術者(≤20例)，術后并發癥發生率分別為4%和10%。但是，Soong等[21]觀察到了不同的結果，分析594例橈骨遠端骨折手術中發現，高年資術者(>20例)比低年資術者(≤20例)晚期并發癥(如創傷性關節炎等)要更高。可能與高年資術者診治的病例更為復雜、骨折嚴重程度更高、復合傷也更嚴重有關，這在臨床工作中更常見到，但是本研究并未涉及于此。本研究將術者的年資(5年)作為截斷點，可能比量化手術在合適性方面稍微差一點，但本組患者治療分配方面主要根據損傷嚴重性，隨機性較強，因此并不會造成較大偏倚。據此，我們建議對于復雜損傷患者，尤其是C型骨折合并月骨凹塌陷者，應該經專家會診后交由經驗更為豐富的術者處理，以減少并發癥的發生。

本研究為回顧性設計，收集資料難以保證完全準確無誤，且無法對患者罹患并發癥的后續狀態進行追蹤，尤其是并發癥對腕關節功能的影響無從得知。因此，尚需前瞻性大樣本研究來驗證結論并繼續對并發癥的影響進行追蹤探索。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

王洪慶：設計研究方案，實施研究過程，論文撰寫；宋利華、白慶兵：設計研究思路，分析試驗數據，論文審核；胡玉慶、馬天驍：實施研究過程，資料搜集整理，論文修改；王冬月：課題設計，進行統計學分析，論文撰寫