左室流出道血流速率時間積分聯合被動抬腿試驗對保留自主呼吸的機械通氣感染性休克患者容量反應性的評估價值

吳忠勇，王小智，王金忠，周森，林明

感染性休克是目前臨床上ICU患者重要的致死因素[1]。臨床通常采用合理的、早期的液體復蘇等相關方式進行治療，取得一定效果，但當液體復蘇治療過度時，會對患者機體組織供氧產生一定程度的影響，引發肺水腫，加重病情[2]。Wang等[3]研究顯示，大部分血流不穩定的感染性休克患者，會對液體復蘇治療產生一定程度的反應。而液體容量反應性是感染性休克治療的基礎，可以有效地對液體復蘇治療進行評估和指導。Schaeffer等[4]研究顯示，被動抬腿(PLR)試驗可作為功能性血流動力學監測方法，PLR后心輸出量(CO)變化具有較高的準確性，但需要通過PICCO等有創手段進行監測。

近年，國外研制的外周動脈壓心排量(APCO)是一種新型的監測技術，可以快速對外周血心排量進行測定[5]。另外，經胸超聲心動圖(TTE)對左室流出道血流速率時間積分(VTI)進行測量，可以有效地對CO和每搏輸出量(SV)變化進行準確判斷，可作為PLR試驗容量反應性判斷的一種有效工具[6]。但目前鎮靜鎮痛指南在臨床應用過程中，不推薦使用深度鎮靜，而多數患者機械通氣均存在一定程度的自主呼吸。故本研究探討VTI聯合PLR在保留自主呼吸的機械通氣感染性休克患者的容量反應性評估中的應用價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年3月—2018年3月海南醫學院第二附屬醫院重癥醫學科收治保留自主呼吸的機械通氣感染性休克患者120例作為研究對象， 根據患者液體復蘇前后心排血指數(CI)增加率分為2組，以≥15%為反應組(n=76)，<15%為無反應組(n=44)。2組患者在性別、年齡、BMI、基礎疾病、感染灶、APACHEⅡ評分等一般資料方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫院倫理委員會審核通過，全部患者或家屬同意并簽署知情同意書。

表1 2組患者臨床資料比較 [例(%)]

1.2 選擇標準 (1)診斷標準：參考歐洲危重病醫學會制定的關于感染性休克的診斷標準[7]：①有全身炎癥反應綜合征(SIRS)存在；②存在顯著的臨床感染；③存在急性神志障礙或少尿超過1 h等組織灌注不良表現；④與基礎值相比，收縮壓降低幅度超過40 mmHg，不少于1 h。或者血壓需要藥物或者輸液維持者。(2)納入標準：①符合上述感染性休克的診斷標準，且患者為保留自主呼吸的機械通氣患者；②可以進行相應的超聲檢查和PLR試驗；③休克時間不超過6 h。(3)排除標準：①合并瓣膜性心肌病、先天性心臟病、慢性心功能衰竭、慢性阻塞性肺病及肝硬化等慢性病史者；②存在動靜脈置管禁忌證者；③惡性心律失常者；④妊娠、哺乳期患者；⑤心臟彩色超聲顯示，心內解剖分流或嚴重的瓣膜反流，氣胸、非竇性心律，大面積肺栓塞；⑥嚴重腹水者；⑦存在嚴重創傷、下肢骨折等禁忌行被動抬腿試驗者；⑧依從性差，中途退出者。

1.3 治療方法

1.3.1 PLR試驗、液體復蘇[8]：在進行PLR前，患者取半臥位，將床頭調整角度為45°；PLR時，取仰臥位，下肢抬高45°，保持上述動作2 min。在擴容操作前，恢復至半臥位，靜脈滴注0.9%氯化鈉溶液500 ml，同時維持呼吸機參數及相關心血管活性藥物的劑量。

1.3.2 機械通氣[9]：調節呼吸機模式至控制/輔助—壓力控制模式，設置呼吸機參數，頻率為14～18次/min，潮氣量6～10 ml/kg，呼氣末正壓取壓力容積低拐點加2 cmH2O，吸氣峰壓(PIP)限制在35 cmH2O內。監測時可見呼吸觸發實際呼吸頻率應大于設置的呼吸頻率，同時排除誤觸發情況。

1.4 血流動力學監測 在擴容前后、PLR前后各個時間點，由同一醫師采用VigileoTM監護儀(深圳華騰生物醫療電子有限公司)，通過APCO監測技術對VTI、中心靜脈壓(CVP)、平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、心輸出量(CO)及每搏變異度(SVV)、每搏指數(SVI)、心臟指數(CI)及度化(△CI)等指標進行測定。

2 結 果

2.1 2組PLR前后血流動力學變化 與PLR前比較，治療后無反應組患者各血流動力學指標差異無統計學意義(P>0.05)，而反應組患者PLR后僅VTI、CVP升高，SVV降低，差異均有統計學意義(P<0.01)；治療后反應組VTI、CO、SVV均低于無反應組(P<0.01)，見表2。

2.2 2組液體復蘇前后血流動力學變化 液體復蘇前后，無反應組患者各血流動力學指標比較差異無統計學意義(P>0.05)，而反應組患者僅VTI、CVP升高，SVV降低，差異均有統計學意義(P<0.01)；治療后反應組VTI、CVP、CO、SVV均低于無反應組(P<0.01)，見表3。

表2 2組患者PLR前后血流動力學變化

表3 2組患者液體復蘇前后血流動力學變化

2.3 PLR和擴容對感染性休克患者血流動力學影響的相關性分析 對液體復蘇前及PLR 前VTI、CVP、SVV與ΔCI進行相關性分析顯示，VTI與ΔCI呈負相關，SVV與ΔCI呈正相關(P<0.01)，CVP與ΔCI無顯著相關性(P>0.05)，見表4。

表4 PLR和擴容對感染性休克患者ΔCI相關性分析

2.4 判斷液體容量反應性的ROC曲線分析 SVV和VTI的ROC曲線下面積為0.687和0.879。當SVV的cut-off值為13.5%時，預測液體容量反應性的敏感度為89.65%，特異度為84.63%，約登指數為0.743；當VTI的cut-off值為18.6時，預測容量反應性的敏感度為83.34%，特異度為98.69%，約登指數為0.820，見表5、圖1。

表5 判斷容量反應性的ROC曲線分析

3 討 論

感染性休克患者臨床主要的血流動力學改變為全身組織灌注不足和血管阻力下降[10]。因此保證患者機體循環穩定，同時給予相應的血流動力學支持是尤為重要的，液體復蘇可以有效改善患者細胞缺氧狀態及輸氧能力，糾正機體低灌注狀態，提升循環血量[11]。Byrne等[12]研究顯示，感染性休克患者預后不良與其液體復蘇治療負荷過量關系顯著。當感染性休克患者液體復蘇治療過量時，會造成不同程度的肺水腫和外周組織水腫，加重局部組織缺血，嚴重者可引起器質功能障礙，惡化病情，影響治療效果[13]。故臨床上對感染性休克患者進行正確及時的監測評估，根據患者病情制定合理、科學的液體復蘇方案，更有利于患者的臨床治療[14]。PLR是一種功能性血流動力學監測指標，主要是利用抬升下肢，中心靜脈充盈瞬間增加，對心臟每搏量增加值可通過心臟超聲進行檢測，當患者心臟每搏量增加顯著時，則表明其具有容量反應性，反之無反應性，同時PLR具有操作簡單、費用低、重復性好、安全性高等特點[15]。但是PLR誘導產生的血流動力學效應大都發生較為迅速，同時持續時間相對較短，宜在1 min左右對患者血流動力學變化進行監測，故需要與血流動力學快速測定聯合使用[16]。本研究中使用的APCO只需要建立一條簡單的動脈通道，通過對動脈波進行分析，可有效計算SV和CO等血流動力學相關指標，具有迅速、簡便及微創的特點，可以通過患者臨床資料對血流動力學參數進行調整，不需要額外的校準，適合于床旁實時監測[17]。Menezes等[18]研究顯示，APCO可對感染性休克患者血流動力學參數進行有效監測，指導治療。

本研究結果提示，SVV和VTI的變化可有效地預測保留自主呼吸的機械通氣感染性休克患者的容量反應性，ROC曲線的診斷臨界值和預測敏感度、特異度與以往研究相符[19-20]。這主要是由于患者血容量不足時，胸腔內壓力的變化會一定程度引起患者回心血量的周期性改變，SVV相應升高[21]。但SVV應用時需要注意相應的適應條件，如脈搏輪廓波形無干擾、合理的呼吸機潮氣量設置及整齊的竇性心律等，SVV對于手術室接受鎮靜肌松患者容量反應性預測的有效性已得到證實[22]。而對于保留自主呼吸的機械通氣感染性休克患者，本研究結果提示，其也具有較好的預測價值，這可能是由于SVV的預測價值主要基于心肺交互，當患者機械通氣呼氣時，胸腔膜壓力呈現降低趨勢，回心血量升高，左心室處于Frank-Starling曲線上升段，SVV水平升高[23]。Hjortrup等[24]研究顯示，對于48例難治性休克患者，SVV與每搏輸出量的變化值呈現較好的相關性。SV和CO隨呼吸的改變可以通過VTI有效的反映。而CO=SV×HR，SV可以在心尖五腔切面上采用脈沖多普勒對主動脈流出道面積和主動脈流出道VTI進行測定計算，VTI的變化與SV和CO的變化具有較好的相關性，可以準確地對感染性休克患者的容量反應性進行預測。

綜上所述，SVV和VTI的變化可以有效地反映保留自主呼吸的機械通氣感染性休克患者的容量反應性，指導患者的臨床液體治療，具有一定的參考價值。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

吳忠勇：整理資料，分析資料，撰寫論文；王小智：修改論文；王金忠：收集整理資料，分析數據，圖表設計；周森、林明：查找參考書籍，收集資料