老年缺血性腦卒中患者社會網絡與認知功能的相關性研究

龔晨 馬振凱 李煜珍 楊青敏

(1.復旦大學護理學院，上海 200032；2.復旦大學公共衛生學院，上海 200032；3.復旦大學附屬上海市第五人民醫院，上海 200240)

認知(Cognition)是人腦接收外部信息并將其轉化為內部心理活動以獲取或應用知識的過程[1]。卒中后認知障礙(Post-stroke cognitive impairment,PSCI) 是腦卒中后常見并發癥，尤多見于老年患者，發生率約為57.1%[2]，已成為腦卒中后致殘和致死的主要原因之一[3-6]。社會網絡包括朋友關系、同學關系和親戚關系等，因退休、子女遠離、喪偶獨居或缺少親戚朋友導致的社會隔離現象在老年人中十分常見[7]。哈佛學者提出的社會網絡影響健康結局的理論，解釋了社會網絡與健康結局之間的作用機制[8]，但目前對于社會網絡與認知功能的相關性研究尚少。本研究將社會學的社會網絡理論引入醫學領域，探究社會網絡對老年患者認知功能的影響效應，旨在幫助醫護人員設計早期干預措施，延緩患者認知障礙進展過程。

1 對象與方法

1.1研究對象 2018年8月-2019年5月，采用方便抽樣的方法，選取在復旦大學附屬上海市第五人民醫院神經內科住院患者為研究對象。納入標準：(1)符合1995年第4屆全國腦血管病學術會議通過的各類腦血管病的診斷標準，并且經頭顱CT和MRI確診為腦卒中。(2)年齡≥60歲。(3)發病1個月內。(4)患者簽署知情同意書。排除標準：(1)短暫性缺血發作。(2)伴有阿爾茲海默病、帕金森等其他原因造成的既往認知功能受損。(3)有精神疾病史、藥物濫用、CO、農藥等中毒史。(4)伴有昏迷、失語、嚴重心肺腎功能不全、嚴重肢體功能障礙等不能配合者。(5)老年抑郁量表(The geriatric depression scale,GDS)評分>7分。本研究共納入老年患者141例，其中男95例，女46例；年齡60～90歲，平均年齡(71.11±8.15)歲；有配偶116例，無配偶(含喪偶、離異、未婚)25例；受教育年限(7.90±4.44)年；職業為工人或農民者98例，干部或技術人員43例。37.6%有吸煙史，14.9%有飲酒史；合并高血壓、糖尿病、冠心病、高血脂、房顫者分別占70.2%、35.5%、9.2%、12.1%、11.3%；59.6%的研究對象每天進行40 min以上有氧運動；首次美國國立衛生研究院卒中量表(NIH stroke scale，NIHSS)評分(3.40±2.72)分；GDS:評分(3.06±1.91)分。

1.2研究工具

1.2.1認知功能量表

1.2.1.1簡易精神狀態檢查量表(Mini-mental state examination,MMSE) 由Folstein等編制[9], Katzman R等[10]將其漢化，是最常用的認知障礙評估量表之一。量表包括定向力、瞬時記憶、注意和計算力、回憶能力、語言能力等5個維度共30個條目，滿分30分，一般根據以下條件定義為認知障礙：初中或以上文化者≤24分；小學文化者≤20分；文盲≤17分。量表Chronbach′s α系數為0.833，重測信度為0.924[11]。

1.2.1.2蒙特利爾認知評估量表北京版(Montreal cognitive assessment beijing version,MoCA-BJ) 由王煒等[12]對Nasreddine等[13]編制的蒙特利爾認知評估量表翻譯修訂而來，主要用于篩查輕度認知障礙。包括視空間與執行功能、命名、記憶、注意、語言、抽象、延遲回憶、定向等8個項目。受教育年限≤12年者加1分，以校正文化程度引起的偏倚，總分30分，低于26分為輕度認知功能障礙。Cronbach′s α系數為0.818，各項目得分與總分相關系數0.5～0.9[14]。

1.2.1.3記憶與執行篩查量表(Memory and execution screening，MES) 由郭啟浩等[15]編制，用于評估記憶力和執行功能。分為記憶部分(MES-M)和執行部分(MES-E)，各5個條目，兩部分各50分。具備良好的敏感性和特異性。

1.2.1.4語言篩查量表(Language screening test,LAST) 用于評估腦卒中患者的語言功能，包括表達和理解2個維度共5個條目，總分15分。在急性腦卒中患者中Cronbach′s α系數為0.88，外部驗證靈敏度為0.98[16]。

1.2.1.5老年抑郁量表(The geriatric depression scale-15,GDS-15) 基于老年人特點在原版基礎上簡化而來，用于評估老年人近1周抑郁狀況[17-18]。量表共有15個條目，被試者回答“是”或“否”分別計1分或0分，滿分15分，分數越高，抑郁癥狀越明顯，8分以上為存在抑郁。Cronbach′s α系數為0.793，1周重測信度為0.728[19]。

1.2.2簡版Lubben社會網絡量表(Lubben social network scale-6，LSNS-6) 由Lubben等[20]開發和修訂，以評估老年患者與其親友之間的交往強度和頻率，共6個項目，包括親戚和朋友2個分量表，≤12分定義為社交網絡不足。總量表及親戚、朋友分量表Cronbach′s α系數分別為0.83、0.90和0.95[21]。

1.3資料收集方法 首先與神經內科主任、護士長取得聯系，征得同意后，在入院患者中選取符合標準的研究對象，向患者及家屬解釋研究目的，獲得知情同意后納入本研究。2名研究組成員參加上海市心理衛生學會舉辦的專業認知評估培訓并考核合格，選擇神經內科一個明亮安靜的專用房間，一對一訪談的形式對研究對象進行認知評估，每次訪談時間約45 min。數據收集后經雙人核對錄入。共對149例患者進行認知評估，其中8例因疲勞中途退出，最終有效數據141例。

2 結果

2.1老年腦卒中患者認知功能和社會網絡得分均分情況 腦卒中后認知障礙和輕度認知障礙發生率分別為33.3%和94.3%。見表1。

表1 老年腦卒中患者認知功能情況

2.2老年腦卒中患者認知功能影響因素的單因素分析 年齡、文化程度、社會網絡與所有認知功能得分顯著相關(P<0.01)。性別、婚姻、吸煙、糖尿病、有氧運動、首次NIHSS評分、抑郁等與部分認知功能得分相關(P<0.05)，見表2。

表2 老年腦卒中患者認知功能影響因素的單因素分析結果

注：*P<0.05；**P<0.01。

2.3141例患者認知功能影響因素的路徑分析結果 根據社會網絡影響健康結局的理論[8]和相關性分析結果做出假設，以5個認知功能相關量表為內生變量，年齡、文化程度、婚姻狀況、抑郁狀態、有氧運動、首次NIHSS評分、短暫性腦缺血發作史和吸煙為外生變量，進入路徑分析，采用最大似然法檢驗假設模型, 并基于修正指數對假設模型進行調整，最終保留路徑中具有統計學意義(P<0.05)的變量，得到的模型見圖1。模型的擬合指數見表3。路徑內各變量的總效應(直接和/或間接效應)結果見表4。文化程度以社會網絡為中介，對MMSE、MoCA、MES-M有間接效應；抑郁狀態對MMSE有間接效應，并以社會網絡為中介發揮間接效應，具體效應結果見表5。

圖1 141例患者認知功能影響因素的路徑分析(n=141)

表3 老年腦卒中患者認知功能影響因素預設模型擬合指數

注：χ2：卡方值；GFI：適配度指數；RMSEA：漸進殘差均方和平方根；NFI：規準適配指數；RFI：相對適配指數；IFI：增值適配指數；CFI：比較適配指數；NC：卡方自由度比(χ2/df)；PNFI：簡約規范適配度指數。

表4 老年腦卒中患者認知功能影響因素路徑分析的效應結果

注：*直接效應；△直接效應+間接效應為標準化總效應。

表5 中介效應結果

3 討論

3.1老年腦卒中患者存在不同程度的認知障礙，記憶功能尤為顯著 認知障礙程度作為腦卒中的一項預后指標，嚴重影響老年人生活質量[22]。本研究結果顯示，腦卒中后認知障礙和輕度認知障礙發生率分別為33.3%和94.3%，MES-M得分顯著低于MES-E，說明研究對象記憶功能明顯比執行功能差，且個體間差異較大，原因可能與多數患者尚處于認知功能下降前期，即輕度認知障礙階段有關。根據Hample的認知損害進展階段理論模型[23]，記憶缺陷在認知障礙進展的前驅期就已存在。此外，老年患者中普遍存在不同程度的腦組織萎縮、神經元退行性變等病理改變，導致記憶力下降更易發生[24]，但也有學者認為執行功能障礙是PSCI的最常見表現[25]，有待進一步研究加以探索。

3.2文化程度和抑郁狀態通過雙重效應對認知功能產生影響 本研究結果顯示，文化程度對認知功能相關的5個量表得分均有顯著直接效應，標準化總效應分別為0.468、0.673、1.406、0.501、0.162，說明文化程度是PSCI的危險因素，這表明與文化程度和職業成就較高的人相比，文化程度和職業成就較低的人發生認知障礙的風險較高，與多項研究結果一致[26-28]。認知儲備已成為教育與癡呆之間的主要解釋框架，而受教育水平被廣泛用作認知儲備的外顯指標[29]。抑郁狀態對MMSE得分的總效應為-0.455，是認知障礙的重要預測因素，也與多項研究結果相一致[30-32]，可能與卒中后抑郁和認知障礙之間的雙向作用以及兩者共同具有的危險因素有關。

3.3社會網絡是文化程度、抑郁狀態與認知功能之間的中介變量 本研究發現，文化程度對MMSE、MoCA、MES-M的影響通過社會網絡的部分中介作用實現，間接效應分別占10.04%、9.65%和6.54%。老年群體因退休、子女遠離、喪偶易造成社會孤立、獨居或缺少親戚朋友，導致橋接性社會資本減弱，這在多數老年患者中較為相似，但文化程度高的老年人擁有相對高的社會經濟地位，粘結性社會資本相應增加[7]。同時，現代社會多依賴社交軟件參與或輔助完成社交活動，文化程度高的老年人更容易學會使用這類社交工具，擁有更多的機會和途徑拓展自己的社會網絡。本研究中社會網絡在抑郁狀態和認知功能中的中介作用最為顯著，表明抑郁情緒等社會心理學改變，易導致社交活動減少，加速認知水平下降，增加PSCI風險。抑郁對社交網絡的影響是由人格決定的，一但個體對痛苦和情緒不穩定的易感性(神經質水平)超過一定程度，抑郁和活動水平之間即呈現負相關[33]。因此，心態樂觀的老年患者更傾向獲得更多的陪伴和鼓勵，進而更有能力參與和維持關系，改善社會融合。本研究結果顯示，社會交往對認知功能起保護性作用。有研究[34]將社會關系因素分為社交網絡規模、社會參與度和社交頻率，并發現社交接觸頻率較高的個體發生認知障礙的風險較低。這可能與“用進廢退”理論有關，即參與知識交流、社會交往和身體活動可刺激大腦并更有效地利用大腦網絡，延緩神經病理改變對認知的影響。本研究發現，社會網絡在文化程度和記憶功能中的中介作用較為顯著，可能與社會交往缺乏影響短期邏輯記憶功能有關[35]。另有研究[36-37]也發現，社交活動、情感孤獨與認知功能之間具有雙向關系，癡呆或輕度認知障礙均可能抑制社交和情感活動，造成“惡性循環”。 因此，對于文化程度較低的老年患者或腦卒中高危人群，可通過調節心理情緒狀態，參加親朋聚會聊天、團隊合唱及志愿服務等社交活動，保持活躍積極的社交活動，延緩認知下降進展。

3.4年齡和有氧運動對認知障礙有直接影響 本研究結果顯示，年齡對記憶功能和語言功能的直接影響效應分別為-0.275和-0.057，是發生認知障礙的危險因素，可能與年齡老化引起腦組織萎縮、腦血管硬化及腦血流減慢、神經元缺失等導致神經功能發生不可逆性衰退有關[38]，這與Corrani等[39]的研究結果一致。有氧運動對語言功能的直接效應為0.271，說明軀體運動和語言功能相關，這與Abdin等[40]的研究結果相似。Boyle等[41]認為，身體活動影響大腦結構并降低認知障礙風險的機制，包括抗淀粉樣蛋白作用等病理學因素，提高神經營養因子和神經遞質的水平以優化神經元功能，降低血管性危險因素等3方面。醫務人員可鼓勵老年患者在身體耐受的前提下，積極進行步行、騎車、太極、瑜伽等有氧運動鍛煉，控制體質量，提高平衡功能，改善認知水平。但有氧運動與語言功能之間的具體作用機制仍需進一步研究加以證實。

3.5婚姻狀況與NIHSS評分對認知障礙有直接影響 本研究結果顯示，婚姻狀況僅對MoCA得分有直接影響，效應值為2.881，是輕度認知障礙的重要獨立性危險因素，這與既往研究[42]結果基本一致。婚內狀態可為老年人提供更多的情感支持和物質資源，增強自尊感和自信心，減輕孤獨抑郁情緒，增加積極的社會互動，改善其自我效能水平。但本研究中社交網絡和抑郁狀態并未在婚姻狀況和認知功能之間發揮明顯的中介作用，可能與本研究樣本量較小有關，可在今后擴大研究人群加以探索。NIHSS評分用以評判神經功能缺失程度，本研究納入首次NIHSS評分作為患者卒中嚴重程度指標，結果顯示，NIHSS評分僅對MMSE得分有直接影響，效應值為-1.059，說明疾病嚴重程度是PSCI的重要影響因素，在卒中后癡呆中的預測作用強于卒中后輕度認知障礙。

綜上所述，老年腦卒中患者存在不同程度的認知障礙，認知功能受年齡、婚姻狀況、文化程度、抑郁狀態、有氧運動和NIHSS評分等多因素影響，老年患者社會網絡普遍缺乏，特別是獨居或文化程度較低者。我們發現，應重視情緒調節，增加社交頻率和規模，提高社會活動參與度，并在身體耐受和保證安全的前提下，積極進行步行、騎車、太極、瑜伽等有氧運動鍛煉，有助于延緩認知障礙進展過程。