基于健商評估的協同式分級營養支持在髖部骨折老年患者中的應用研究

朱曉莉 吳翔

(浙江省醫療健康集團杭州醫院骨二科，浙江 杭州 310022)

髖部骨折系老年群體常見度較高的骨科病種類型[1-2]，該類骨折在我國以1%～3%的速度逐年上升[3]，現已被視為居于心腦血管病種及腫瘤之后的第三大致死性病種。手術作為髖部骨折之常用疾控手段而存在，有研究[4]表明，骨科受術者圍術期營養水平與預后質量間關系密切，處于高營養風險狀態下的骨科受術者術后并發癥比例較高、預后亦較差。魯攀攀等[5]的研究更進一步直接指出，營養不良與髖部骨折老年病例的術后死亡率內在聯系深厚。故而以科學護理手段提高髖部骨折老年受術者營養水平至關重要，健商系個體健康知識、意識及能力高低的衡量指標[6]，基于健商評估的協同式分級營養管理模式是指以護理對象健商評估結果為據進行營養管理分級，由責任護士、經管醫師以及營養師共同參與的營養管理模式，本研究嘗試采用基于健商評估的協內式分級營養管理模式對髖部骨折老年患者施加干預，效果較好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年3月-2018年12月收住于我院接受手術的髖部骨折老年患者90例為研究對象，納入標準：年齡≥60歲，經CT/X線檢查確診，行內固定手術治療，知情同意；排除標準：并存認知意識障礙者，多發性骨折者，并存腎心肝功不全者，并存代謝功能障礙者。其中男48例，女42例，平均年齡(68.24±4.72)歲，股骨頸骨折33例、股骨粗隆間骨折28例、股骨轉子間骨折者29例，高空墜落傷14例、車禍傷40例、跌傷36例。以隨機數字表法分為對照組和觀察組，各45例。兩組髖部骨折患者在年齡、性別、骨折位置及致傷原因比較, 差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 對照組接受髖部骨折手術常規營養護理，由責任護士講解營養與康復間的相關性，進行飲食營養方面的健康指導，遵囑督促合理飲食營養攝入；觀察組接受基于健商評估的協同式分級營養管理干預，具體實施如下。

1.2.1準備 (1)營養病歷的建立:建立個案化營養病歷，含姓名與年齡、病情現狀與進展、體質量、手術前后營養指標、飲食情況(營養狀態級別、食物種類數量、食物過敏史、吞咽功能以及腸內外營養情況等)。(2)協同式營養評估體系的構建:由責任護師、經管醫師及營養師組成協同式營養評估隊伍。責任護理人員由本科及以上學歷、專科工作5年以上者擔任；經管醫師由主治以上職稱、專科工作5年以上醫師擔任；營養師由取得營養師資格證、專科工作5年以上者擔任。責任護理人員以護理對象體質量、年齡等為據計算出每日能量所需，制定每次進餐時間、食物種類分配方案并督導落實。經管醫療人員負責對護理對象電解質平衡情況、每日出入量行評估，以此為據調整護理對象每日補液方案及能量攝入方案。營養管理人員對營養支持方案的恰當合理性做出專業評估，進一步對營養病歷做出完善，并就下一步營養支持方向與內容給出維持/改變建議。

1.2.2以健商為基礎的協同式分級營養管理

1.2.2.1健商評估 以龔蘊珍等[7]編制的健康問卷為工具(信效度分別為0.805和0.811)，對髖部骨折老年手術病例做出健商評定，該量表含5大評定維度，合計評定條目為25個(均為0～10分)，取各條目平均分為最終得分，<3分提示健商處于較低水平，3～5分提示健商水平值得重視，6～8分提示健商水平良好，9～10分視為具備理想健商水平。

1.2.2.2基于健商評估分值對護理對象實施協同式分級營養支持 (1)一級營養管理支持(健商<3分)：納入重點營養管理支持范疇，借助于協同式營養評估體系對其健商低水平原因進行分析，以此為據開展個體化重點突出的針對性營養指導，責任護士負責營養風險評估，經管醫師據護士評估結果并結合營養師專業建議設計個性化營養攝入方案。醫護聯合通過口頭講解、互動溝通的方式，引導患方掌握骨折原因與骨折預后知識、認同營養狀態與預后內在聯系，發放與講解本項目特制的科學化、圖文對照式營養指南手冊以滿足患方營養知識學習需求。醫護營養師協同定期進行營養評價，并以此為據行飲食攝入方案的個性化靈活動態調整。(2)二級營養管理支持(健商3～5分)：醫護營養師以護理對象飲食習慣、體質量及年齡等為據，對每餐熱量進行細致量化，具體分配形成可行性實用性進食方案，責任護士督導護理對象每餐嚴格按方案進食。通過視頻資料播放、營養健康講座等健康宣教大課堂平臺，向護理對象傳播相關營養知識，提升其骨折術后營養管理認知度。(3)三級營養管理支持(健商6～8分)：責任護士逐項指出護理對象不當飲食行為與習慣，并給出修正建議，對其進食情況施以密切觀察，及早捕捉異常飲食問題以提供對癥處置與記錄。(4)四級營養管理支持(健商9～10分)：責任護士提供口頭營養教育，包括少食多餐，飲食原則為四高一低(高熱量與高鈣、高蛋白質與高維生素、低脂)易消化；指導患者總結營養管理經驗并面向健商低水平護理對象現身說法，通過同伴教育展示良好營養管理對術后康復的推動效果。

1.3評價指標

1.3.1營養狀況評價指標 含營養指數、血清總蛋白、血紅蛋白值、營養風險篩查(NRS2002)4個指標，營養指數分值≤0提示營養不良，分值愈高提示營養情況愈佳，營養風險篩查最高分為7分，總分<3分提示營養處于正常狀態，但仍需定期復查，總分≥3分提示有營養風險，需提供營養支持[8]。

1.3.2康復效果評價指標 以Harris髖關節評分與Barthel指數量表為工具對兩組髖關節骨折老年病例行康復效果的評定[9]，前者總分為0～100分，評定維度分別為肢體畸形與疼痛、關節活動度與功能，總分值之高低與髖關節功能恢復效果呈正比；后者總分范疇與前者相同，0分提示無獨立生活能力，各類功能極差，需完全依賴于他人協助方可完成日常生活，100分提示日常生活活動能力處于基本完好狀態，無需他人協助即可獨立完成日常生活活動任務，總分之高低與髖部骨折老年病例的日常生活活動能力呈正比。

2 結果

兩組患者干預后營養狀況及康復指標比較 見表1和表2。

表1 兩組患者干預后營養狀況比較

表2 兩組患者干預后康復指標比較 分

3 討論

髖部骨折術中失血量、蛋白質丟失量大[10]，術后患者處于行動不便、需臥床休養狀態，胃腸原有的吸收消化功能下滑，再加之老年人體質及恢復能力均低于青壯年群體，故若未獲得有效營養支持，則骨質愈合能力不佳，骨折愈合不良的風險較高[11]。而髖部關節的特殊性使該關節如未獲良好恢復則極易致殘，對于髖部骨折老年患者來說身心打擊巨大。

3.1采用基于健商評估的協同式分級營養管理對髖部骨折老年患者施加干預，有利于該類骨折手術患者營養狀態的改善 本研究采用基于健商評估的協同式分級營養管理模式對髖部骨折老年患者實施干預，首先，構建起由責任護士、經管醫師以及營養師共同參與的協同式營養評估隊伍，在較高程度上維護了營養風險評估的專業化、精準化與互補化，使患者的營養風險評估結果更具可靠性，更有指導意義，更有方向引領價值；其次，對髖部骨折老年患者施以健商評估，確認每個患者具體的健康管理知識意識與能力水平現狀，有利于明確患方營養支持管理在知識意識能力方面的補償方向與補償度，使接下來所供給的營養支持管理在供給人員、供給內容與供給深度等方面均與患方實際需求無隙吻合、恰如其分；最后，以健商評估結果為據，實施四級營養支持管理，對處于不同營養風險與健商水平者提供合理適宜的營養支持管理，如營養風險高、健商水平低者，供給團隊化、多元化、高頻化營養管理服務，在對患者施以高補償營養管理督導的同時，有意識地引導激發患者營養自我管理潛能；營養風險低、健商水平高者，供給護理人員主導式、飲食原則授予式營養支持管理，并注重利用高健商者的良好營養素養開展同伴教育，發揮高健商者優勢與潛能近距離直接作用于低健商者。經過上述步步遞進的科學營養管理支持活動，可有效增強患者飲食疾控主動性，增進患者在圍術期營養管理中的參與度，促成不當飲食行為模式的正向性積極性轉變，實現對膳食結構的科學化調整，降低患者圍術期營養風險程度，最終贏取較為理想的營養狀況改善護理效果，如表1所示，觀察組干預后營養指數、血清總蛋白與血紅蛋白值顯著高于對照組，營養風險篩查分值低于對照組(P<0.05)。

3.2采用基于健商評估的協同式分級營養管理對髖部骨折老年患者施加干預，可提高該類骨折患者的康復效果 表2顯示，觀察組干預后Harris髖關節評分與Barthel指數高于對照組(P<0.05)，提示基于健商評估的協同式分級營養管理有利于髖部骨折老年手術病例髖關節功能及日常生活活動能力的恢復。究其原因，基于健商評估的分級營養管理的應用，在增進營養管理專業化水準的同時，高度利用了患者的營養管理自我潛能，使觀察組更可能獲得與落實科學實用個性化的圍術期營養管理方案，并可在較高程度上將積極有益的營養管理方案落實于疾控治療康復過程之中，較好地改善與維護患者的營養狀態處于良好水平，充分發揮良好營養狀態所具備的促骨折與傷口愈合功效，提升關節功能康復效果，并依托于關節功能的良好康復拓展日常生活活動能力。

綜上所述，老年髖部骨折患者術后存在較大營養不良風險，對其康復結局負效應顯著。我們發現，基于健商評估的協同式分級營養管理對于老年髖部骨折患者而言，具備有效改善其營養狀況、提高其康復效果的積極價值。