基于量化評估下的早期四級康復訓練對ICU機械通氣患者的影響研究

繆艷翎 惲文娟

(江蘇省常州市第二人民醫院1.護理部；2.重癥監護室,江蘇 常州 213000)

重癥監護患者在接受機械通氣治療的同時，常需要鎮靜、鎮痛藥物干預，同時因保護性約束、長期臥床休息等影響，極易發生ICU獲得性肌無力、呼吸機相關性肺炎、下肢深靜脈血栓等并發癥，不利于機械通氣治療效果，甚至會影響患者日后生活質量[1-2]。早期康復訓練能促進血液循環、刺激神經肌肉興奮性、恢復神經肌肉功能，進而預防并發癥的發生[3]。基于量化評估下的護理干預是建立在對患者準確評估的基礎上，通過合理設計護理方案，實施差異性護理干預，能最大限度地保證護理干預效果的有序性與安全性[4-5]。本研究以肌肉神經功能、預后為切入點，分析基于量化評估下的早期四級康復訓練在ICU機械通氣患者中的應用效果。現報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 選擇2017年7月-2018年6月我院收治的ICU機械通氣患者104例為研究對象，其中，男64例，女40例；年齡35～72歲，平均(54.89±7.16)歲。納入標準：(1)均符合相關疾病診斷標準。(2)行機械通氣時間≥72 h者。(3)血流動力學相對穩定者。排除標準：(1)合并精神疾病及認知功能障礙者。(2)迅速進展性神經肌肉疾病者。(3)四肢殘疾及運動障礙者。(4)顱內壓增高者。該研究經醫院倫理委員會批準，患者家屬均簽署知情同意書。急性生理學及慢性健康狀況評分(APACHEⅡ)15～21分，平均(17.31±3.20)分；疾病類型：肺炎40例，慢性阻塞性肺疾病合并急性呼吸衰竭27例，急性呼吸窘迫綜合征20例，慢性呼吸衰竭11例，多器官功能綜合征6例；文化程度：初中及以下37例，高中(含中專)50例，大專及以上17例；家庭月均人收入經濟狀況：≥3 000元66例，<3 000元38例。根據入院時間分為觀察組(2018年1-6月)53例，對照組(2017年7-12月)51例。兩組ICU機械通氣患者性別、年齡、APACHEⅡ評分、疾病類型、文化程度、家庭經濟狀況等資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 例

注：*為t值。

1.2方法 兩組患者行常規護理干預，包括抗感染、鎮靜鎮痛、營養支持、并發癥預防等。對照組同時給予早期常規康復訓練：于控制疾病與癥狀后，給予床上主動或被動訓練，包括前屈、后伸、內收、外展、內旋、外旋等，30 min/次，2次/d。觀察組給予基于量化評估下的早期四級康復訓練。

1.2.1組建早期康復訓練小組 包括護士長1名、主治醫師1名、康復訓練師1名、專科護士6名，組織學習機械通氣治療、康復訓練、護理干預、并發癥預防等相關知識，圍繞本次研究目的，制定早期四級康復訓練評估及訓練方案。

1.2.2評估分級 采用功能獨立性評定量表(Functional independence measure，FIM)[6]、ICU患者意識模糊評估法中文版(CAM-ICU)[7]評估患者神經肌力、意識狀況，參照Balas等[8]文獻資料將患者分為1級(意識障礙，FIM評分≤18～53分)、3級(意識清楚，>53～71分)、4級(意識清楚，>71～107分)等四級。

1.2.3四級康復訓練 (1)1級-床上被動訓練：康復訓練師或護士對患者上肢、手指、腕關節、肘關節、肩關節等不同關節實施被動活動，如屈曲、伸展、內收、外展、內旋、外旋等，10次/組，2組/d。(2)2級-床上被動訓練結合主動訓練：被動訓練由康復訓練師或護士實施(5次/組，2組/d)，主動訓練由患者執行(5次/組，2組/d)；下肢訓練(10 min/次，2次/d)；直立坐位(15 min/次，2次/d)。(3)3級-床沿坐立活動：將一張可移動桌子放在床旁，患者雙手抱胸，雙肘支撐桌上，雙腳以適當力量支撐30～45 min/次，2次/d。(4)4級-床旁站立或室內行走：協助患者離床坐于床旁椅，嘗試站立練習(5～10 min/次，2次/d)，根據站立情況嘗試病房行走。(5)整個康復訓練均必須在康復訓練師與護士指導、協助下完成，訓練強度以患者耐受為主，遵循漸進式康復訓練原則，訓練過程中加強對患者分級的動態評估(1次/d)，根據評估結果實施不同層級訓練。

1.3觀察指標

1.3.1神經肌肉功能 采用FIM[6]進行評估，包括自理能力(6條目)、括約肌控制(2條目)、轉移(3條目)、行進(2條目)、交流(2條目)、社會認知(3條目)等6維度共18個條目，每個條目采用Likert 7級評分法(1～7分)，分值越高，活動能力越強。

1.3.2肺功能 采用肺功能儀檢測第一秒用力呼氣容積(EFV1)、EFV1/用力肺活量(FVC)比值(FEV1/FVC)。

1.3.3并發癥 包括呼吸機相關性肺炎、壓瘡、下肢深靜脈血栓、ICU獲得性肌無力等。

2 結果

2.1兩組患者康復訓練前后FIM評分比較 入住ICU時(康復訓練前)，兩組患者FIM評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；轉出ICU時(康復訓練后)，兩組患者FIM評分均明顯高于同組入住ICU時(P<0.05,P<0.01)，觀察組ICU機械通氣患者自理能力、括約肌控制、轉移、行進、社會認知明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

組別例數康復訓練前(入住ICU時)自理能力括約肌控制轉移行進交流社會認知 觀察組5312.32±1.544.12±0.655.20±0.703.35±0.628.65±1.1212.56±2.12 對照組5112.62±1.454.26±0.605.36±0.723.50±0.658.85±1.2113.02±2.24t1.0221.1411.1491.2040.8751.076P0.0810.0800.0800.0790.0840.080 組別例數康復訓練后(轉出ICU時)自理能力括約肌控制轉移行進交流社會認知 觀察組5318.36±2.34*5.85±0.80*7.65±1.02*6.32±0.85*11.24±1.02*16.54±2.56* 對照組5115.42±1.60△5.12±0.71△6.24±0.86△5.24±0.70△10.97±1.24△14.65±2.15△t7.4514.9157.6077.0581.2154.069P0.0030.0180.0020.0050.0790.024

注：觀察組入住ICU時、轉出ICU時比較，t=15.697,12.219,14.418,20.551,12.447,8.717,*P<0.01；對照組入住ICU時、轉出ICU時比較，t=9.260,6.607,5.603,13.008,8.739,3.749,△P<0.05,*P<0.01。

2.2兩組患者康復訓練前后肺功能指標比較見表3。

組別例數FVC/L康復訓練前(入住ICU時)康復訓練后(轉出ICU時)tPFEV1/FVC/%康復訓練前(入住ICU時)康復訓練后(轉出ICU時)tP觀察組531.65±0.352.75±0.3216.8860.00048.65±6.2476.54±8.3019.5530.000對照組511.71±0.452.30±0.426.8450.00650.12±6.3567.21±9.1210.9820.000t0.7616.1611.1915.460P0.1580.0080.0800.015

2.3兩組患者并發癥比較 見表4。

表4 兩組患者并發癥比較 例(%)

3 討論

目前，重癥機械通氣治療患者的管理多采用制動、臥床、鎮靜等治療，易導致患者骨骼肌蛋白質分化萎縮。有研究[9]表明，絕對臥床1周會造成肌肉力量10%的損失，也有文獻[10]報道，25%左右機械通氣患者伴有ICU獲得性肌無力。早期康復訓練能抑制肌蛋白合成減少，預防肌肉纖維萎縮；也能促進血液循環，預防微血管障礙，對于減少ICU獲得性肌無力、深靜脈血栓形成，有積極的應用價值[11-12]。如何制定康復訓練計劃，以保證康復訓練效果的有序性與安全性，是臨床醫護工作上值得關注的問題。

3.1基于量化評估下的早期四級康復訓練可提高ICU機械通氣患者神經肌肉功能恢復 一個合理的康復訓練計劃應遵循循序漸進的生理運動規律，這必須建立在對個體基本特征、生理指標準確評估的基礎上，實施層級化的干預訓練[13]。對于ICU機械通氣患者而言，何時進行早期進行康復訓練、選擇什么樣的康復訓練方式，根據那些指標進行評估，國內外文獻報道并不多見。馮敏等[14]將患者分為1～4級，分別實施不同層級的訓練方法，報道能夠改善患者神經肌肉功能，縮短機械通氣時間。本研究中，以FIM、患者意識狀態為評定標準，將患者量化分層為1～4級，分別實施床上被動訓練、床上被動訓練結合床上主動訓練、床沿坐立活動、床邊站立與室內行走，訓練過程強調對患者的動態評估及分層管理，只有上一層級訓練完成后方可進入下一層級。表2結果表明，觀察組患者自理能力評分(18.36±2.34)分、括約肌控制評分(5.85±0.80)分、轉移評分(7.65±1.02)分、行進評分(6.32±0.85)分、社會認知評分(16.54±2.56)分，明顯高于對照組(P<0.05)，所得結論支持上述文獻觀點。

3.2基于量化評估下的早期四級康復訓練可提高ICU機械通氣患者肺功能并減少并發癥的發生 基于量化評估策略下的早期四級康復訓練是建立在對患者準確評估的基礎上展開的，符合ICU機械通氣患者生理運動規律，能夠增強患者對康復訓練的耐受力，提高配合康復訓練的依從行為，這也是ICU機械通氣患者早期漸進式康復訓練的基本原則[15]。這種層級管理的康復訓練也能提高肺的順應程度，增加有效通氣，改善肺功能[16]。表3和表4顯示，觀察組患者FVC為(2.75±0.32)L、FEV1/FVC為(76.54±8.30)%，明顯高于對照組(P<0.05)，與孫廣曉等[17]報道一致。更多的研究[18-19]報道，早期漸進式康復訓練能夠促進血液循環，有利于預防下肢深靜脈血栓、壓瘡等并發癥的發生。

綜上所述，我們發現，基于量化評估策略下的早期四級康復訓練應用于ICU機械通氣患者中，能夠促進患者神經肌肉功能恢復，改善肺功能，減少呼吸機相關性肺炎、ICU獲得性無力等并發癥的發生。但需指出的是，本文量化評估標準較為簡單，尚未將患者血流動力學、日常生活能力等涵蓋進去，如何建立一個包括神經系統、循環系統、呼吸系統等在內的規范化評估標準，更好地服務于ICU機械通氣患者早日康復訓練，仍需探討。