表達性寫作在首次診斷為甲狀腺癌患者中的應用研究

高婕 王欣 孫麗媛 王舒朗

(天津醫科大學腫瘤醫院 國家腫瘤臨床醫學研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室 天津市惡性腫瘤臨床醫學研究中心，天津 300060)

甲狀腺癌的增長呈潮涌式趨勢[1]，2012年國內新發病例數占全球15.6%[2]。首次診斷為癌癥，激活了患者內心的脆弱感和死亡意識，對其造成了震撼性的打擊[3]。甲狀腺癌由于其解剖位置及內分泌功能的特殊原因，加之手術創傷應激反應以及術后長期服藥等問題，患者往往承受著巨大的心理壓力。研究[4]顯示，其負性情緒的發生率為15%～50%。負性情緒作為一種不良的心理應激源，可影響患者的生活質量甚至醫療決策，阻礙患者的治療及康復[5]。自我效能可影響個體對壓力及應激事件的態度，對患者自我效能進行干預能提高個體積極應對各種壓力及應激事件的信心[6]。國外有學者[7]提出創傷后轉化模型認為個體經歷癌癥等創傷性事件除了產生消極影響外，也會帶來正向的積極改變，這種改變稱為益處發現。這種改變幫助患者尋求和挖掘自身力量，樂觀地看待疾病，從中發現積極意義，幫助患者走出疾病的陰影，重新樹立面對創傷的信心。表達性寫作，又稱為書面情感表露或書寫表達，是一種操作簡便、成本低廉的新型心理干預方法，于1986年由Pennebaker和Beal研發[8]，指在一定時間內按規定的指導語書寫表達個人內心最深處的情感和想法的寫作[9]，并已證實可改善癌癥患者的相關癥狀，促進其身心健康[10]。目前國外研究較為成熟[10-12]，國內研究相對較少，僅在乳腺癌和婦科腫瘤患者中有所報道[13]，因此，本研究借鑒國外表達性寫作的干預經驗，旨在評價其對首次診斷為甲狀腺癌患者負性情緒、自我效能感及益處發現中的應用效果，為國內甲狀腺癌患者的心理干預提供參考依據。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用方便抽樣的方法，選取2018年9-12月我院收治的甲狀腺癌患者為研究對象。納入標準：(1)首次病理診斷為甲狀腺癌需住院行手術治療的患者。(2)年齡≥18歲。(3)入院時初篩存在輕度及以上焦慮者。(4)同意參與本研究，文化程度小學以上具有閱讀并理解研究所需量表及書寫能力者。排除標準：(1)有嚴重軀體疾病者。(2)有精神病史或認知障礙者。(3)曾接受過心理治療者。根據樣本量的計算公式N1=N2= 2[(tα/2+tβ/2)S/δ]2及20%的樣本流失率，初步確定本研究的樣本量為92例。采用隨機數字表法隨機分配為干預組和對照組，各46例。其中干預組有1例術后因發熱不愿繼續參與本研究，對照組有2例中途拒絕繼續完成，失訪率為3.3%。最終干預組和對照組分別為45例和44例，平均年齡分別為(35.22±5.35)歲和(37.20±5.96)歲，兩組年齡經t檢驗差異無統計學意義(t=-1.653，P=0.102)。其他一般人口學資料比較，見表1。

表1 兩組患者一般人口學資料比較 例

1.2方法

1.2.1對照組 給予甲狀腺癌圍手術期常規護理內容，包括介紹入院、手術及出院健康教育并給予心理安慰和支持。

1.2.2干預組 在常規護理的基礎上應用表達性寫作進行心理干預。首先，成立干預小組，由護士長任組長，組員由1名2級心理咨詢師、1名研究生及2名主管護師組成。國外一篇系統綜述提示修改傳統的表達性寫作模式有助于增強其益處作用[14]，基于“Pennebaker模式”中表達性寫作的書寫主題[15]并結合首次診斷為甲狀腺癌患者的臨床實際情況，制定書寫主題及提示語內容。有研究[16]表明，表達性寫作通過患者自我情緒暴露、情緒喚醒、解除情感抑制、自我調控及認知重構等途徑改善其身心狀況。為引導患者充分表達負性情緒并重新構架認知，故將本研究書寫主題定為情緒發現-情感宣泄-解除情感抑制-認知評價-美好暢想。研究者向患者發放筆和預先設計好的書信紙，每頁紙上附有指導語和提示語內容(見表2)，實施前向患者講解表達性寫作的作用、方法和注意事項，并保證內容保密以取得患者信任。指導患者按照提示語內容寫下感受。寫作時為利于思考，可自行選擇書寫時間，每次連續書寫15～20 min。地點是安靜的會議室。書寫時無須考慮語序及標點符號，但要保證書寫的連續性，盡量不要隨意停止。有研究[17]指出，患者連續書寫3～4 d，每天寫作15～20 min可達到改善身心狀況的效果。甚至國外一篇Meta分析[18]顯示，一次書寫過程就可對患者的自我情緒產生變化。根據甲狀腺癌圍手術期不同時期心理特點，本研究將書寫時間定為入院當天、入院后2～3 d、手術當天、術后1～2 d，出院前1 d，共書寫5次。干預組成員定時會與患者確認書寫情況并告知下一次的書寫時間。

表2 表達性寫作提示信息

1.3評價指標

1.3.1焦慮 采用由Zung編制焦慮自評量表(Self-rating anxiety scale,SAS)[19]，用于評估有焦慮癥狀個體的主觀感受，共20個條目，采用Likert 4級評分法。其中有5個條目需反向計分。總分的正常上限為40分，換算為標準總分為50分。按照中國常模結果，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分及以上為重度焦慮，該量表內部一致性信度Cronbach′s α系數為0.759[20]。

1.3.2自我效能感 采用一般自我效能感量表(General self-efficacy scale,GSES)，該量表由德國臨床和心理專家Schwarzer等在1981年編制，中文版于2001年由王才康等[21]進行翻譯修訂，用于測評個體的應對能力以及面對新鮮事物時的總體自信心[22]，具有較高信效度，其內部一致性Cronbach′s α系數為0.846[23]。該量表共10個條目，采用Likert 4級評分法，“完全正確”記4分，“多數正確”記3分，“有點正確” 記2分，“完全不正確”記1分。總分為所有條目求和之后的平均分，得分越高表明自我效能感越強。

1.3.3益處發現 采用由Antoni等[24]于2001年為乳腺癌患者編制益處發現量表(Benefit finding scale，BFS)，現已被用作多種癌癥人群。中文版于2004年由胡曄[25]翻譯，具有較高信效度，其內容效度指數為 0.812，Cronbach′s α系數為 0.911。該量表共19個條目，采用 Likert 4級評分法，1～4分表示從完全沒有到非常多，總分為各條目得分之和，為19～76分，得分越高表示益處發現水平越高。

2 結果

2.1干預前后兩組患者焦慮水平比較 見表3。

表3 干預前后兩組患者焦慮水平比較 分

2.2干預前后兩組患者自我效能感的比較 見表4。

表4 干預前后兩組患者自我效能感的比較 分

兩組患者自我效能感與國內中間分比較：目前國內自我效能感尚無常模，有研究[26]報道大學生自我效能感的中間分為2.5分。本研究中對照組干預前后其自我效能感得分均低于國內中間分，差異有統計學意義(t值分別為-5.409，-5.357)，P均<0.001)。干預組實施干預前其自我效能感得分低于國內中間分，差異有統計學意義(t=-2.866,P=0.006)，干預組干預后其自我效能感得分高于國內中間分，差異有統計學意義(t=17.825,P<0.001)。2.3干預前后兩組患者益處發現水平的比較 見表5。

表5 干預前后兩組患者益處發現水平的比較 分

3 討論

3.1表達性寫作可改善首次診斷為甲狀腺癌患者的的焦慮情緒 有研究[27]顯示，首次診斷的癌癥患者在最初的1年內普遍存在焦慮抑郁心理癥狀群。而甲狀腺癌患者由于甲狀腺激素水平波動，更易產生焦慮等不良心理[28]，情緒的大幅度波動會對其治療效果和術后康復產生不利影響。本研究結果顯示干預前兩組患者基線水平的焦慮得分差異無統計學意義，具有可比性。實施表達性寫作后，干預組患者焦慮評分低于對照組，差異具有統計學意義(t=-8.155，P<0.001)，說明表達性寫作可改善首次診斷為甲狀腺癌患者的焦慮情況，這與趙立輝等[11]研究結果一致。DiMenichi等[29]證實通過對患者近期焦慮等負面事件的書寫可以改善其心理狀況，認為與患者釋放消極事件所產生的壓力有關。Holmes等[30]證實事件詳盡的描述可產生更加生動的形象，導致患者情緒最大程度地喚醒，最終降低其焦慮感。多數患者性格含蓄不愿隨意透漏自己的內心情感，而書寫表達過程正好給這部分患者提供一種釋放情緒的方式。本研究中的“情緒發現”與“情感宣泄”兩個書寫主題，旨將患者內心深處對于癌癥診斷與治療的想法與感受表達釋放出來，從而有效緩解其壓抑的情緒狀態，減輕焦慮促進身心健康。

3.2表達性寫作可改善首次診斷為甲狀腺癌患者的自我效能感水平 自我效能感是人們對自身有能力完成某種特定行為并達到預期結果的自信[31]。有研究[32]顯示，部分甲狀腺癌患者對疾病缺乏正確認知, 加之手術影響, 致使其自我效能感下降，既不利于積極配合治療,又影響患者康復。目前，國內自我效能感尚無常模，李鳳華等[33]報道大學生自我效能感總分為(2.53±0.52)分，與佟月華[34]研究結果類似。許婧睿[26]報道大學生自我效能感的中間分為2.5分。本研究中干預組實施干預前及對照組干預前后其自我效能感得分均低于國內中間分，干預組干預后高于國內中間分，差異均具有統計學意義，見表4。本研究結果顯示實施表達性寫作后，干預組患者自我效能感評分高于對照組，差異具有統計學意義(t=14.931，P<0.001)，說明表達性寫作可改善首次診斷為甲狀腺癌患者的自我效能感水平。本研究中第4次“認知評價”主題，通過詢問“患者是如何克服痛苦以及手術帶來的不適癥狀？”等問題，部分研究對象表達“坦然面對手術，術后嗓子痛喝水不適應真的非常難受，我對自己打氣，我都沒想到自己能堅持下來?！薄拔矣X得這是一個非常有價值的方式，通過回憶這段住院的過程和感覺，它也幫助我認識到我在患病之旅中走了過來，我做到了。我的策略就是對自己說你行的！”在書寫過程中推動患者不斷回憶與思考，幫助患者挖掘其解決問題的能力，增強患者應對疾病的信心。有研究[35]表明，自我效能感與焦慮等負性情緒呈負相關，提升患者自我效能感水平，有助于減輕其焦慮等負性情緒的影響，調動參與治療的積極性，促進患者康復。

3.3表達性寫作可提高首次診斷為甲狀腺癌患者的益處發現水平 益處發現是指個體從應激事件中發現益處的過程[36]。癌癥是嚴重影響人類健康的危險因素，其作為重大的創傷性應激源，給患者造成嚴重身心壓力。益處發現的宗旨是指導患者從癌癥這類創傷性事件中發現積極意義，從而增加樂觀等積極情緒改善身心狀態[24]。針對頭頸部癌癥患者益處發現的國外研究[37]顯示，治療前(59.79±7.59)分和治療6個月后(58.13±8.22)分，呈現中高水平。本研究結果中干預前后患者的益處發現水平均低于國外研究，考慮與疾病的嚴重程度有關，疾病越輕患者的益處發現水平相對越低[24]。因此，提高甲狀腺癌患者的益處發現水平成為護理人員關注的重點。本研究結果顯示，實施表達性寫作后，干預組患者益處發現評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.001)，說明表達性寫作可改善首次診斷為甲狀腺癌患者的益處發現水平，這與劉少華等[13]研究結果一致。本研究第4次“認知評價”和第5次“美好暢想”主題，通過詢問患者“通過此次手術經歷您有沒有新的想法，嘗試寫出對您的積極影響是什么？以及回想此次住院期間，您經歷過的快樂的事是什么？”旨在患者面臨癌癥、手術刺激等負面信息和身心痛苦時，指引其去探索應激事件中的積極影響，從新梳理自己的人生規劃與方向。部分患者指出“我以前脾氣暴躁，通過這次生病我意識到了我要改變自己的脾氣，學會調整心態，面對生活要陽光，愛護家人，珍惜相識有緣的人?！薄皼]有參與這個活動，我可能永遠也不會去想生病還能帶給我積極的影響，第一次寫時我寫了很多，有一種小時候寫日記的感覺，就在我完成這段經歷后我發現我的感受恢復過來了，以后我要把寫日記的習慣恢復起來，未來加油！”研究[38-38]表明，提高患者益處發現可以調控神經內分泌變化，改善患者的身心狀態，改善生活質量。目前，國內對于癌患者益處發現的研究處于起步階段，需要結合中國文化背景進行針對性研究，從而為我國癌癥患者心理護理提供新思路。

綜上所述，中國人大多數情感含蓄，不愿告知他人自己內心的真實情感，采用表達性寫作的心理干預方式可幫助患者用文字的形式無障礙地宣泄自己的情感，在剖析問題的同時，也逐漸重新構建思維及心理結構，從而主動進行心理調節。本研究證實表達性寫作通過書寫披露和表達與個人的感受和想法可改善首次診斷為甲狀腺癌患者的負性情緒，提高自我效能感和益處發現水平，作為腫瘤患者心理干預方法的一種新穎形式，值得在臨床中推廣使用。未來也可嘗試網絡的便捷性，結合中國國情與時代特點，進行更深一步的研究。