基于兒童早期預警評分構建的分級反應策略在兒科普通病房的應用價值研究

余金秀 周霞 胡紅玲 李映蘭 彭伶麗

(中南大學湘雅醫院1.兒科；2.護理部；3.骨科，湖南 長沙 410008)

兒科患者由于難以溝通，病種繁雜且病情變化迅速，加大了護理人員對患兒病情危重程度預測的難度[1]。同時，由于患兒年齡跨度大，生理參數隨年齡變化而變化，無形中也加重了護士對患兒的監護任務[2]。有文獻[3]報道，住院患兒心肺功能衰竭發生率為0.7%～3%，而絕大多數患兒在生理參數病情惡化前就會有顯著改變。傳統的生命體征監測方案是護士根據醫囑執行，憑借經驗對病情進行主觀判斷反饋，缺乏科學客觀的依據,易出現不良事件和醫療護理缺陷[4-5]。因此，使用科學、客觀、實用的評分工具早期識別危重患兒，及早采取有效的干預措施顯得尤為重要。兒童早期預警評分(Pediatric early warning score,PEWS)是由Monaghan[1]在成人早期預警評分的基礎上，結合患兒特點，對其呼吸、意識、循環狀態進行評估，從而達到病情變化早期預警的作用。針對PEWS分級策略，國外較多參考運用英國Queens醫院所使用的 “呼叫標準”[3]，但由于國內外醫療系統結構并不一樣[6]，對于舶來的工具仍需要被科學嚴謹的修訂構建并論證是否適應國內醫療系統。本研究通過在兒科普通病房運用經Delphi專家函詢所構建的PEWS分級反應策略取得了良好成效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年5-10月收治在我院兒科普通病房的325例患兒為研究對象，按時間將2017年5-7月收治的患兒設為對照組；8-10月收治的患兒設為觀察組。納入標準：(1)28 d<年齡<14歲。(2)患兒家屬知情并同意參加此次研究。排除標準：(1)研究期間轉院者。(2)資料不全者。(3)因慢性病、先天性疾病等反復住院者。(4)激素治療的患兒。觀察組共163例，其中，男111例，女52例，年齡(4.76±4.52)歲；對照組162例，其中，男100例，女62例，年齡(4.79±4.25)歲。兩組患兒在性別、年齡、病種等基礎資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組 采用傳統監護方案，即在患兒出現異常生理參數時，護士報告醫生監測結果，醫生開醫囑，護士予以執行。

1.2.2觀察組 使用PEWS評分對患兒進行評分預警，見表1。并采用本研究組通過Delphi專家函詢所構建的PEWS分級反應策略予以監護和處理。護士根據PEWS總分0～1分、2分、3分以及總分≥4分或單項3分，劃分的4個分段進行分級干預，具體操作如下：(1)當患兒PEWS評分為0～1分，護士結合患兒情況繼續觀察病情有無變化，暫無需特殊處理。(2)當評分為2分，護士結合專科情況，報告醫生患兒PEWS評分和異常生理指標，并觀察是否存在疼痛、發熱，計算液體平衡及尿量情況，獲取醫生的指示進行下一步干預。同時繼續結合專科進行病情觀察，警惕患兒病情惡化，建議醫生提高護理級別、啟動至少1次生命體征監測直至患兒PEWS評分為0～1分。(3)當患兒評分為3分，護士應結合專科情況，向醫生匯報并獲取指示進行干預，同時在2分的基礎上對各項指標進行動態觀察和評估，建議醫生提高護理級別、啟動至少30 min一次的生命體征監測,直至患兒評分為0～1分；當總評分≥4分或單項評分為3分時，護士立即通知醫生，并要求醫生在15 min內到達患兒床旁進行指導干預，同時，護士對患兒病情進行動態評估，建議醫生啟動15 min一次的生命體征監測。此外，護士還需備搶救車或搶救設備于患兒床旁，以供緊急情況使用，并建議醫生將患兒轉運至PICU進行救治，以確保患兒得到更全面有效的治療和護理。

表1 PEWS評分表

注：CRT：毛細血管充盈時間。

1.3評價指標 兩組患兒PICU轉入率、死亡率、平均住院日、平均住院費用、醫生滿意度以及患兒家屬的滿意度。其中PICU轉入率指患兒在普通病房住院期間因病情變化轉入兒科重癥監護室(Pediatric intensive care unit,PICU)的發生率。 醫生滿意度調查問卷由本研究組經過2輪專家函詢設計，用于調查醫生在實施PEWS分級反應策略前后對護士工作的滿意情況，具體包含3個維度，即護士對患兒病情觀察及判斷是否及時準確、病情處理以及醫護配合滿意程度，應用Likert 5分量表法，將每個條目設為1～5分，1分為非常不滿意，5分為非常滿意。總分15分。問卷Cronbach′s α系數為0.705,KMO值為0.660，CVI值為0.967,均在測量學可接受的范圍。患兒家屬滿意度調查問卷為本研究組自行設計，用以分別調查兩組患兒家屬對護士工作的滿意度情況，具體包含3個維度，即護士巡視患兒是否及時、是否主動提供專業服務以及對醫護間合作滿意程度，每個條目設為1～5分，1分為非常不滿意，5分為非常滿意。總分為15分。問卷Cronbach′s α系數為0.743,KOM值為0.676,CVI值為0.933，均在測量學可接受的范圍。

2 結果

2.1兩組患者PICU轉入率、平均住院日、人均住院費用及病死率比較 見表2。

表2 兩組患者PICU轉入率、平均住院日、人均住院費用及病死率比較

注：*為t值；△為Z值。

2.2醫生對兩組護理滿意度及患兒家屬滿意度評分比較 醫生對觀察組護理滿意度評分為(13.55±1.10)，對照組評分(12.20±1.88)分，兩組比較，t=-2.772,P=0.009；觀察組患兒家屬滿意度評分為(12.75±2.24),對照組評分(12.07±2.06)分,t=2.850,P=0.005。

2.3PEWS分級反應策略的運用可促進人力資源優化 由觀察組所采用的PEWS分級反應策略可知，患兒PEWS評分越高，護士所承擔的工作越重。目前，研究科室已啟動PEWS電子病歷系統，以便護士長從后臺調取數據了解科室患兒PEWS評分低分至高分分布情況，以此為依據，向分管患兒PEWS評分高且多的護士酌情減少分管床位，改變了以往固定護患配比模式。同時對PEWS≥3分患兒每班進行重點交接，以保障患兒安全，優化人力配置。

3 討論

3.1PEWS分級反應策略的運用能減輕醫療費用，降低患兒醫療風險 隨著國家醫藥衛生體制改革的推進，控制醫療費用過快增長，切實減輕患者經濟負擔，成為當下社會的熱點、難點問題[8]。有研究者[8]從成人的角度論證了成人改良早期預警評分分級策略對骨科患者醫療風險及成本的降低有著顯著效果。表2顯示，觀察組采用PEWS評分及分級反應策略，其在轉入PICU的概率、平均住院日及人均住院總費用有著明顯的降低,體現了其在臨床實踐中的經濟價值。患兒住院時，其家屬須耗費大量時間和精力對患兒進行照護，患兒平均住院日的降低，間接也體現了對患兒家屬的身心解放，從而有時間精力獲得更多的勞動報酬。 PEWS分級反應策略在早期識別危重患兒的基礎上為臨床護士提供了科學的干預措施，防止患兒病情進一步惡化，改善患兒疾病轉歸，保障了患兒的醫療安全。在醫療工作中，患者醫療安全永遠是各項工作的出發點和中心，也是醫療質量和管理在綜合醫院能力的重要體現。在此形勢下,PEWS分級反應策略的運用是對加強患者安全管理的同時兼顧經濟管理質量的科學體現。

3.2PEWS分級反應策略的運用能增進醫護溝通合作，促進護患之間的信任 本研究結果顯示，護士運用PEWS分級反應策略后，醫生及患兒家屬對護士滿意度均有提升，差異有統計學意義(P<0.05)。在以往的醫護溝通模式中，護士作為單方面的信息獲取者及傳遞者，存在個人經驗、知識以及表達能力的局限性，從而可能延遲患兒重要信息的提取、傳遞以及醫生對患兒信息的完整接收，以致患兒病情的誤判或延誤[9]。特別是對低年資或缺乏經驗的護士而言，在面對患兒的異常生理參數值，表現出的“不自信”“慌張”等行為更容易導致醫生及患兒家屬對護士能力的質疑[10]。PEWS分級反應策略的運用，為護士提供了科學、直觀的臨床指導措施，使其臨床應變能力得到訓練，從而得到醫生及患兒家屬的認可。管理者可從醫生層面進行PEWS評分及分級反應策略的知識講授以及成果的分享，使醫生了解并認可這種分級策略模式，增進醫護溝通；從護士層面進行PEWS評分及其分級反應策略的系統培訓，可使護士迅速全面掌握臨床應變能力，提升自我職業認同感，促進護患信任。

3.3PEWS分級反應策略的運用能促進科室人力資源配置彈性機制的建立 據研究[11]報道，當患兒PEWS評分為0～2分時，病情相對平穩。當PEWS評分>3分時，出現危急重癥潛在性風險，需增高護理級別，及時報告醫生; PEWS評分>5分時，轉入重癥監護病房的風險性高[12-13]。這與本研究組所構建的PEWS分級反應策略由低分至高分對應護理干預不斷加強加深不謀而合。早期預警評分策略是一種可用以節約醫療資源的質量改進工具，也可快速預測護理工時，從而指導護理人力分配[14]。合理配置人力資源，不僅體現在減少人員超負荷工作量，也體現在減少人力資源的浪費[15]。根據PEWS分級反應策略對患兒進行分級護理，既可減少護理人力資源對病情平穩患兒過多關注的浪費，也避免了對危重患兒早期干預的延滯。管理者可根據病房患兒PEWS評分低分至高分的人數分布并結合專科具體情況靈活地進行科室的人力資源彈性配置，以保障患兒醫療安全及護士工作的順利進行。

綜上所述，我們發現PEWS分級反應策略有著良好的臨床運用效果，并為管理者提供了不同的管理視角。但由于本研究對象局限為兒科普通病房且樣本量相對較少，兩組病死率均不高，對病死率的影響分析仍缺乏有力證據。此外，針對結合PEWS分級策略進行彈性人力資源配置還需具體數據行量性研究分析，以供臨床使用。同時，護士作為使用此評分系統的主要運用者，更多潛在問題以待發掘，以期從不同角度不斷完善整體程序。