漸進式聚焦訪談模式在精神分裂患者康復中的應用

林春燕，林翠綠，周雪綢，陳亞林

（溫州市第七人民醫院，浙江 溫州 318000，1.防治科；2.質管科；3.心身科）

精神分裂是一種復發率極高的慢性遷延性疾病，患者常出現幻覺、妄想、情緒紊亂、認知功能障礙等癥狀[1-3]。即使采取藥物治療聯合護理指導取得了一定效果，但當患者回歸社會后，仍因意志力減退、主動性缺乏影響康復效果，導致病情反復發作[4-5]。近年來，訪談模式在精神分裂患者康復期間逐漸受到重視[6]。國外學者阿科瑟和奈特提出了與半結構式深度訪談相應的一種訪談方法—漸進式聚焦法。漸進式聚焦訪談是一種心理干預方式，從被訪談者的興趣、日常生活或行為入手，根據訪談者的回答展開并延伸到目標領域，合理規劃訪談時間、及時調整訪談計劃，以循序漸進的方式挖掘個體或團體處理問題的能力。目前，漸進式聚焦訪談暫未用于醫療領域中，本研究本著探索性目的，對我院收治的精神分裂患者開展了漸進式聚焦訪談模式，取得了較好效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2017年10月至2018年10月溫州市第七人民醫院收治的84例精神分裂患者作為研究對象。納入標準：①所有患者均符合國際疾病分類（ICD-10）精神分裂癥診斷標準[7]；②具有一定閱讀、理解、溝通能力；③精神病史＞2年。排除標準：①存在認知障礙；②住院時間＜4周；③不配合訪談者。將84例患者隨機分為觀察組和對照組各42例，2組患者性別、年齡、病史、文化程度等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。本研究經本院倫理委員會審核批準，所有患者及其監護者知情同意。

表1 2組患者一般資料比較（每組n=42）

1.2 方法 對照組患者采用常規護理（即用藥指導、飲食指導、健康宣教、心理護理、休息運動指導）。觀察組在常規護理基礎上開展漸進式聚焦訪談模式。

1.2.1 訪談前準備：邀請專業培訓人員對訪談護士進行集中培訓，培訓內容包括語言表達、訪談技巧、溝通能力、應變能力等，且對所有護士進行考核，使其熟練掌握漸進式聚焦訪談技能。在開展每次訪談前，訪談者應根據訪談對象做好針對性準備，告知患者訪談時間、地點。訪談期間可借助PPT、視頻、音樂等多種形式以輔助訪談開展。

1.2.2 訪談計劃制定：每一位患者共進行7次訪談，分別于第1周訪談2次、第2～第4周每周訪談1次、第2 個月和第3 個月每月訪談1 次，每次訪談時間 30 min，訪談形式采取一對一、面對面訪談。

1.2.3 訪談計劃實施：①第1周：入院后第1～第3天，訪談護士與患者充分接觸，通過詢問患者“您平時喜歡做什么？您的興趣愛好是什么？”，了解其日常生活習慣、興趣愛好、成長背景以及心理狀態等，為后續訪談奠定基礎；入院后第4～第7天，針對前一次訪談的興趣愛好，集中展開討論，并從正面肯定患者的興趣愛好，拉近護患距離。②第2周：通過詢問“您可以分享印象最深的一次經歷嗎”、“有哪些事最讓你開心或難過？”等問題，了解患者既往經歷（挫折或成功經歷均可），以“重新審視自己、發現自身閃光點”為目的，對患者做出的努力和改變給予肯定，幫助患者認識到自身優點，并不斷尋找和改變自我，幫助其樹立積極的人生態度。③第3周：從側面提出問題引導患者思考，漸漸引導患者說出自己的想法，如“疾病給您帶來了哪些影響？您覺得自己的心態如何？”，然后鎖定訪談話題，重點分析患者的矛盾心理，并積極尋找支持或反對患者內心想法或看法的證據，緩解患者不正確或矛盾的心態。④第4周：通過詢問患者“如何改變自己當前想法或行為？出院后如何安排生活、工作？”等問題，結合患者的表述，訪談者以精神分裂癥專業知識為導向，逐漸引導患者共同制定針對性康復計劃（包括生活自理、體育運動、人際交往、情緒管理等方面）；并詢問患者“您認為在執行計劃過程中會出現哪些困難？”，根據患者的回答再進一步給出可行性解決方案。⑤第2個月：對患者進行家庭訪談，詢問患者計劃的執行效果，對患者在生活自理、體育運動、情感變化等方面做出的努力給予肯定和表揚，如：“作為您的責任護士，看到您認真執行康復計劃，真為你開心！”；對執行不足的患者給予鼓勵，增強患者信心和決心。同時根據患者個體情況，修改并確定適用于患者的康復方案。⑥第3個月：再次進行家庭訪談，訪談護士與患者共同回顧計劃的落實過程，提煉出這期間遇到的各種應激事件，共同探討正確的處理措施，幫助患者重新建立可行性策略，鼓勵其列出生活計劃和自我規劃，建立長效機制。

1.3 觀察指標

1.3.1 精神癥狀嚴重程度評估：干預前后采用簡明精神病量表（brief psychiatric rating scale，BPRS）[8]評價患者精神癥狀嚴重程度。量表共包括18項，每項采用1～7級評分（根據無癥狀、可疑或很輕、輕度、中度、偏重、重度、極重等程度分別記為1、2、3、4、5、6、7分），總分為18～126分，得分高低與患者精神癥狀嚴重程度成正比。

1.3.2 社會功能評估： 采用社會功能缺陷篩選量表（social disability screening schedule，SDSS）[9]評定患者社會功能缺陷程度，量表包括10項內容，每項評分0～2分，總分0～20分，得分越高表明患者社會功能缺陷程度越嚴重。

1.3.3 精神癥狀復發情況：干預后3個月對患者進行隨訪跟蹤，根據BPRS評分評估患者精神癥狀復發情況，BPRS得分≥36分或需要再次接受住院治療判定為精神癥狀復發。

1.4 統計學處理方法 采用SPSS20.0軟件進行統計學分析。計量資料用表示，2組間比較用t檢驗；計數資料用率表示，2 組間比較用χ2檢驗；用Kaplan-Meier法繪制復發率曲線。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者精神癥狀嚴重程度比較 干預前2組患者BPRS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后2組患者BPRS評分均明顯低于干預前，差異有統計學意義（P＜0.05）；且觀察組明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者BPRS評分比較（每組n=42，

表2 2組患者BPRS評分比較（每組n=42，

組別 干預前 干預后 t P對照組 65.13±10.10 55.74±9.66 4.354 ＜0.001觀察組 64.98± 9.78 48.55±8.45 8.238 ＜0.001 t-0.069 -3.631 P 0.945 0.001

2.2 2組患者社會功能比較 干預后2組SDSS較干預前明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05）；干預后觀察組明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 2組SDSS評分比較（每組n=42，

表3 2組SDSS評分比較（每組n=42，

組別 干預前 干預后 t P對照組 4.95±0.71 4.69±0.62 0.952 0.344觀察組 5.01±0.73 3.61±0.59 7.880 ＜0.001 t-0.432 -7.440 P 0.667 ＜0.001

2.3 2組患者精神癥狀復發情況 3個月后對照組復發率為35.71%（15/42），觀察組復發率為11.90%（5/42），2組精神癥狀復發率比較差異有統計學意義（χ2=7.050，P=0.008）。見圖1。

圖1 干預后3個月2組患者復發率Kaplan-Meier曲線

3 討論

在精神疾病專科醫院，精神分裂患者超過住院患者的67%，約占門診患者的60%[10]。心理干預是促進患者康復的重要手段，其中訪談模式逐漸得到重視。訪談是一種以患者為中心的咨詢方式，旨在改變患者的內在動機，進而糾正患者不良行為[11-12]。 漸進式聚焦訪談是積極心理治療的一種方式，從被訪者的興趣焦點入手，逐漸延伸至目標領域，分析和處理被訪者的矛盾心態，幫助其利用身邊資源解決問題。本研究本著延續性護理的目的，從患者入院到出院后一段時間內，對精神分裂患者持續開展了漸進式訪談模式，發現其在減輕患者精神分裂癥狀嚴重程度、降低復發率以及提高社會功能方面具有積極意義。

研究發現[13-14]，精神分裂患者的癥狀嚴重程度是影響其社會功能的重要因素，甚至高于認知功能。本研究開展漸進式聚焦訪談后，患者精神癥狀嚴重程度明顯降低，且復發率也明顯低于對照組，說明該訪談模式可明顯降低患者病情嚴重程度和復發率。究其原因：①訪談者從側面提出問題引導患者思考，分析患者的矛盾和心理，通過積極尋找支持或反對這些想法的證據，幫助患者緩解了不正確或矛盾的心態，提高了患者適應度，進而精神癥狀有了明顯減輕[15-16]；②在7次訪談過程中，訪談者幫助患者建立可行性解決方案，并對其計劃實施效果進行監督、檢查和重新修訂，不斷提高患者應對應激事件的處理能力，進而有效降低精神癥狀復發率[17]。

對于精神分裂患者來說，干預的主要目的是幫助患者早日回歸社會生活[18]。因此，提高患者社會功能至關重要。常規訪談模式無法深入患者內心世界，缺乏針對性交流，患者的行為改變能力自然較低[19-20]。漸進式聚焦訪談有以下幾大特點：①首 先從患者興趣領域、日常行為切入，以相對平等的對話進行訪談，可以拉近護患距離，提高患者信任度，為順利訪談打下良好基礎；②訪談者總是以“欣賞”的眼光看待患者，使患者備受鼓舞，大大減輕負面情緒，使患者潛意識里認為能夠積極融入社會；③訪談者充分認同患者自身解決問題的能力，從正向角度構建目標，提升患者自我效能，進而促進患者自我反饋和自我評價，積極投入康復計劃；④訪談者通過幫助患者利用身邊資源集中焦點解決問題，本身可提高患者社會行為能力；⑤根據計劃的落實過程共同探討正確的處理措施，幫助患者重新建立針對性的可行性策略，建立長效機制，使患者進入良性長效循環過程，可進一步提高患者社會功能。

綜上所述，漸進式聚焦訪談在精神分裂患者中應用良好，可降低患者精神癥狀嚴重程度和復發率，提高社會功能。