不同密度胸腺囊腫CT表現差異及其病理基礎

邱立艷，金中高，賈秀鵬，胡碧波，金銀華，鄭建軍

（1.中國科學院大學寧波華美醫院 寧波市第二醫院 放射科，浙江 寧波 315010；2.寧波市第七醫院 放射科，浙江 寧波 315010；3.寧波市臨床病理診斷中心，浙江 寧波 315021）

胸腺囊腫占縱隔占位性病變的1%～3%，易誤診為胸腺腫瘤[1-2]。ACKMAN等[3]統計，在不必要胸腺切除術的高發生率及原因中，胸腺囊腫占24.3%（17/70）。本研究回顧性分析經手術病理證實的45例實性密度胸腺囊腫和23例液性密度胸腺囊腫，探討其影像學表現差異及其病理改變，以提高對本病的認識。

1 資料和方法

1.1 一般資料 將2016年3月至2018年10月經中國科學院大學寧波華美醫院手術病理證實的胸腺囊腫共68例納入研究，其中男42例，女26例，年齡29～75（45.8±2.8）歲。35 例因呼吸系統癥狀咳 嗽、咳痰、胸痛等就診時檢查發現，33例為其他原因在我院住院診治行胸部檢查或體檢期間行影像學檢查發現并手術的胸腺偶發結節患者。患者均無重癥肌無力癥狀。所有患者檢查前均簽署知情同意書。

1.2 檢查方法 所有患者均行CT平掃+增強掃描。采用Philips Brilliance 16層螺旋CT或Siemens 64雙源CT，使用非離子對比劑歐乃派克或碘帕醇，劑量1.5 mL/kg，先行平掃，掃描層厚5 mm，然后經肘靜脈注入造影劑，注射流率2.6～3.0 mL/s，雙期掃描時間窗分別為25～30 s、65～80 s，掃描層厚5 mm。將掃描原始數據傳至工作站進行MPR重建（冠狀位及矢狀位）。取病灶橫斷中心層面，測量病灶內任意3 點CT值，取平均值視為病灶密度。CT值≤20 Hu設為液性密度組，CT值＞20 Hu設為實性密度組。分析病灶大小、形狀、平掃和增強后CT值變化、強化均勻度、邊界、有無鈣化、結節與胸腺輪廓邊緣情況，并請高年資病理醫師復習切片。

1.3 統計學處理方法 采用SPSS19.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以表示，計數資料比較采用χ2檢驗，如樣本量過小，近似值無效時，用Fisher精確檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組68例患者中，所有病例均位于前縱隔，單房，邊界清晰，內容物無明顯強化，囊壁薄或不可見，偶可見薄環狀強化，環壁均勻連續。68 例中，僅有2例≤3 cm的實性密度囊腫邊緣見少許斑點狀鈣化，≤3 cm囊腫占70.6%。在45例實性密度囊腫 中，≤3 cm囊腫43例（占95.6%），而在23例液性密度囊腫中，≤3 cm囊腫5例（占21.7%），胸腺囊腫密度與囊腫大小的分布有關（χ2=39.947，P＜0.01）。本組實性密度囊腫形態多較規則（37/45），液性密度囊腫以不規則、沿大血管間隙塑形（16/23）多見，2組形態學差異有統計學意義（χ2=45.151，P＜0.001）；再行兩兩校正χ2檢驗，規則與不規則（或塑形）形態組間分布差異有統計學意義（P＜0.01）。淚滴狀及三角狀在兩者均可見，組間分布差異無統計學意義（P＞0.05）。本組實性密度囊腫有93.3%（42/45）病灶未見膨隆于胸腺輪廓外，與胸腺邊緣無接觸，平直或出現直邊征、尖角征等，45例中僅3例輕微膨隆；而液性密度囊腫則有17例膨隆于胸腺輪廓，差異有統計學意義（χ2=33.152，P＜0.01）。68例中5例切片信息丟失，其中實性密度囊腫3例，液性密度囊腫2例。對63例胸腺囊腫病理分析示：實性密度囊腫共42例，多被覆假復層纖毛柱狀上皮或復層纖毛上皮30例；液性密度囊腫共21例，多被覆單層上皮15例。見圖1-2。

圖1 實性密度囊腫CT及病理圖像

3 討論

GRAEBER等[4]將胸腺囊腫分為：①先天性胸腺囊腫，因胸腺導管或胸腺咽導管未閉合，導管上皮滲液或出血，逐漸擴張而成；②瘤性胸腺囊腫，由胸腺內哈氏小體退行性變或壞死而形成非感染性囊腫；③退行性胸腺囊腫，由胸骨正中切開、心臟手術及霍奇金病化療后引起胸腺退行性變而形成。胸腺囊腫生長緩慢，無明顯臨床癥狀，多為體檢發現。文獻報道13%～40%的患者有癥狀[5-6]。其他癥狀如胸悶、胸痛、吞咽困難等多與囊腫內出血、炎癥、局部壓迫鄰近臟器有關，無特異性。合并重癥肌無力的胸腺囊腫極少，一般為0～3%[7]。本組無合并重癥肌無力病例。

圖2 液性密度囊腫CT及病理圖像

以往有關胸腺囊腫的文獻[8]提到，胸腺囊腫發生多位于前上縱隔，偶可見于心膈角區。形態多為圓形、類圓形、橢圓形、不規則分葉等。密度可為水樣密度及軟組織密度。單房多見，多房偶見，多房者多伴有感染，囊液膠凍狀，囊壁周圍可見多核巨細胞及炎癥細胞浸潤。單房胸腺囊腫可能與自身免疫性疾病無關，多房胸腺囊腫偶爾為自身免疫性疾病受累表現，包括干燥綜合征、類風濕關節炎和重癥肌無力，被認為是與自身免疫性疾病相關的胸腺局灶病變[9-11]。

病理上，≤3 cm胸腺囊腫形態多規則，可發生潰瘍、出血、炎性反應，而從胸腺囊腫的起因來看，先天性胸腺囊腫和瘤性胸腺囊腫的囊內容物多渾濁或膠凍樣。本研究中63例病理切片，多數實性密度囊腫囊壁被覆上皮為有分泌功能的假復層纖毛柱狀上皮或纖毛柱狀上皮，細胞排列較密，基層相對較厚，而液性密度囊腫壁為單層柱狀或扁平上皮，上皮細胞排列較疏松，基層薄；其中有1例大小為 19 mm×22 mm×43 mm囊腫，CT值為38～45 Hu，囊壁上皮可見單層-假復層上皮移行延伸排列，故筆者推測：隨著囊腫增大，假復層纖毛上皮或纖毛柱狀上皮逐漸退變成無分泌功能的單層扁平上皮或柱狀上皮，排列稀疏甚至缺失，基層薄弱，囊液變淡黃色、較清亮，同時由于囊液體積增大、囊壁變得更為纖薄，其形態也發生了改變，由圓形或橢圓形變得更易塑形生長。另外，筆者復習氣道黏膜上皮細胞類型發現，隨著氣道分支變細，假復層纖毛柱狀上皮逐漸減少，至呼吸性細支氣管，其起始部為單層柱狀纖毛上皮，而后即由無纖毛的立方上皮細胞及部分有纖毛的立方上皮細胞構成。到了肺泡管處，被覆上皮為單層扁平或立方上皮。可見，氣道上皮病理類型的演變過程也為本文胸腺囊腫襯覆上皮退變過程的推測提供了依據。

對2組不同密度的囊腫在大小、形態及是否膨隆于胸腺輪廓方面的分布差異進行了研究。依據統計學分析，實性密度結節往往≤3 cm，其內囊液較渾濁，CT值＞20 Hu，形態以規則的圓形或橢圓形居多，病灶邊緣平直或出現尖角征，或與胸腺邊緣未接觸；而液性密度結節以3 cm以上居多，其內囊液清亮，CT值≤20 Hu，形態不規則或塑形生長，邊緣常膨隆于胸腺輪廓外。在影像表現上，除了本研究提及的一些征象，有學者認為不同時期CT掃描囊腫形態改變為其特征，顧文江等[12]對5例胸腺囊腫（均＞3 cm）進行CT增強掃描，多期掃描時其外形均有不同程度改變，認為胸腺囊腫隨深呼吸時縱隔形態的改變而變形一致[8，12]。該征象需要掃描前呼吸訓練和掃描過程中良好的呼吸運動配合，對≤3 cm 的囊腫可能存在不足，待深入驗證。

JIN等[13]對MSCT在＜3 cm的高密度胸腺囊腫和胸腺瘤的表現進行研究發現，縱隔腫塊呈三角形或淚滴形、縱隔-肺邊界呈直線，更容易診斷為胸腺囊腫，而結節-肺邊界凸出者更容易診斷為胸腺瘤。MRI掃描檢查是胸腺囊腫CT診斷很好的補充手段。本研究中有2 例同時行MRI增強掃描檢查，表現為T2WI序列上高亮的異常信號，T1WI序列上信號視囊液成分而定，囊液清亮，則T1WI序列呈低于肌肉組織的低信號改變，如伴有出血、感染等，囊液則變渾濁，信號混雜，高低不等，增強后無強化。

胸腺囊腫常易誤診為胸腺瘤，導致患者接受不必要的外科治療[14]。誤診的原因主要是胸腺囊腫的密度大于囊腫，測量＞20 Hu，這是一個傳統的固體密度的定義，導致術前誤診為胸腺瘤[15]。不同CT值的胸腺囊腫影像學表現有差異，是基于兩者病理基礎的差異。認識兩者的差異，有助于提高對本病的診斷水平。