化痰通腑逐瘀湯治療痰瘀腑實型腦梗死恢復期的臨床觀察

馬春巖 牟方波

（1 山東中醫藥大學2017 級碩士研究生 濟南250014；2 山東省濰坊市中醫院 濰坊261041）

腦梗死又稱缺血性卒中，屬于中醫缺血性中風的范疇；恢復期主要指發病后2 周～6 個月[1]，該階段是神經功能恢復的關鍵時期，此期本虛漸為主導，痰瘀等實邪仍然是影響恢復和導致卒中復發的重要因素，痰瘀阻絡為病后常見證型，而腑實便秘也是病后的常見癥狀，二者病因病機相互影響，形成痰瘀腑實證，治療上需權衡攻補藥物，使通腑攻邪不傷正，扶正而不助痰瘀，以最大程度促進卒中后恢復。本研究探討化痰通腑逐瘀湯治療痰瘀腑實型腦梗死恢復期患者的臨床療效。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年10 月～2019 年9 月于山東省濰坊市中醫院治療的痰瘀腑實型腦梗死恢復期患者70 例，按隨機數字表法分為治療組和對照組，各35 例。治療組男20 例，女15 例；年齡49～80歲，平均（65.5±2.1）歲；病程2 周～6 個月，平均（2.42±0.45）個月；合并癥：高血壓病27 例，糖尿病12 例。對照組男18 例，女17 例；年齡51～79 歲，平均（63.9±2.7）歲；病程2 周～6 個月，平均（2.33±0.38）個月；合并癥：高血壓病24 例，糖尿病13 例。兩組病程、性別及年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準 符合《中醫內科學》[1]中風痰瘀阻絡證的診斷標準；符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[2]腦梗死的診斷標準；符合《中醫病證療效診斷標準》[3]便秘的診斷標準；患者或家屬對本研究知情同意，并簽署知情同意書。

1.3 排除標準 本次患病前改良Rankin 量表評分＞1 分者；合并肝腎功異常者；病情仍不穩定或危重者；合并顱內出血者；合并心源性栓塞者；存在出血傾向者；孕哺期婦女；器質性腸道疾病引起的便秘者；對本研究藥物過敏者。

1.4 治療方法 對照組采用腦梗死常規治療加針灸及康復理療，并給予抗血小板聚集、營養神經、改善循環等；根據患者情況予以相應二級預防措施；便秘使用開塞露，配合按摩腹部，調整生活方式，高纖維飲食，培養排便習慣，3 d 未行大便者予以肥皂水灌腸幫助排便。觀察組在對照組基礎上加用化痰通腑逐瘀湯加減治療。處方：清半夏10 g，膽南星10 g，炒白術20 g，橘紅20 g，炒枳實15 g，厚樸10 g，生大黃（后下）6 g，豨薟草30 g，雞血藤30 g，桃仁10 g，紅花10 g，全瓜蔞30 g，黃芪30 g，水蛭3 g，甘草6 g。兩組均以2 周為1 個療程。

1.5 觀察指標 （1）中醫證候療效。中醫證候療效依照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[4]制定，根據臨床癥狀和體征的變化及療效指數分痊愈、顯效、有效和無效四個等級。總有效率=（痊愈例數+顯效例數+有效例數）/總例數×100%。（2）便秘癥狀評分。便秘依照排便的頻率、困難程度、時間及糞便性狀按程度記0、1、2、3 分，得分越高，癥狀越嚴重[5]。（3）美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分。

1.6 統計學方法 用SPSS20.0 對所收集數據進行統計學分析，計數資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以表示，采用t 檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組中醫證候療效比較 治療組中醫證候療效總有效率為94.29%，高于對照組的77.14%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組中醫證候療效比較[例（%）]

2.2 兩組治療前后便秘癥狀評分比較 治療前兩組便秘癥狀評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。經治療后，治療組便秘癥狀評分優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后便秘癥狀評分比較（分

表2 兩組治療前后便秘癥狀評分比較（分

組別 n 治療前 治療后治療組對照組35 35 7.11±1.80 7.03±1.49 2.17±1.07 3.91±1.17

2.3 兩組治療前后NIHSS 評分比較 治療前兩組NIHSS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。經治療后，治療組NIHSS 評分優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后NIHSS 評分比較（分

表3 兩組治療前后NIHSS 評分比較（分

組別 n 治療前 治療后治療組對照組35 35 9.46±3.17 9.51±2.77 3.14±2.13 4.54±1.77

3 討論

便秘在腦梗死病后發病率偏高，并對神經功能恢復產生不利影響。國內有研究顯示，卒中后恢復期便秘的發病率約31.5%，且便秘者神經功能恢復差[6～7]。另有研究顯示，卒中后抑郁發病率較高，并會對患者康復產生不利影響，甚至增加卒中復發風險[8～9]。在其他便秘人群中的研究顯示，便秘者抑郁、焦慮等心理障礙的發病率較常人更高，且與其臨床癥狀輕重程度存在相關性，對患者的康復產生不利影響[10]。

中醫認為中風多在內傷積損的基礎上導致正氣不足、肝腎陰虧，復因各種因素觸發，造成陰陽失調、氣血逆亂、肝陽亢動而化風、肝風夾痰瘀阻于經絡或上沖腦竅，肝腎陰虛，氣血衰少為致病之本。便秘則多因陽盛，日久火熱耗氣傷津為本。二者擁有共同的病機，一方面中風后氣血津液更虛，加之急性期臥床、原有飲食習慣的改變會導致或加重便秘；另一方面便秘導致腑氣不通，中焦氣機失調，氣血津液不能正常化生輸布，進而生痰生瘀，影響后期的恢復。痰瘀阻絡為病后常見證型，而腑實便秘也是病后的常見癥狀，二者相兼成為痰瘀腑實證。恢復期雖本虛漸為主導，但同樣應注意攻下通腑法的應用。此時在使用常用化痰祛瘀益氣藥物的同時，加用通腑法有以下作用：（1）通腑以疏導氣機，促使氣血生化輸布。《內經·素問》：“清陽出上竅，濁陰出下竅。”腸腑不通，痰瘀濁邪不得出路，阻礙水谷化生，致氣機壅扼，升降失常。通腑使濁陰得降，大氣下行，痰濁、瘀血等陰邪不上犯清竅；濁陰降則清陽升，腦竅得養，清陽正常輸布，充實濡養四肢經絡，有利于肢體、言語、腦竅等機能的恢復；中焦之氣機流通，脾胃功能健強，氣血賴以生化不絕，通腑以為補。另一方面中焦氣機暢通，則全身氣機流轉，氣暢則血行而津布，從而避免新生痰瘀再次致病。（2）通腑可祛實邪。中風病的實邪主要因痰、火、瘀、毒四者。王清任言：“血受熱則煎熬成塊。”火熱邪毒可煎灼體內正常的津液為痰飲，亦可消耗營血中陰分成為瘀血；痰瘀日久又可致使氣機壅滯化生內熱，熱盛則化風，通腑可清胃腸積熱，排出痰濕瘀濁之邪，進而達到通痹活絡的目的，促進肢體言語等功能恢復。（3）通腑以治內風，腑氣的暢通與否，直接影響脾胃的氣機，脾胃為氣機樞紐總覽全身氣機的運行。肝主疏泄，促進脾胃運化及氣機條暢，排便也是肝臟疏泄功能的表現之一。張錫純：“肝膽之火上升……胃氣不降而逆行……其大便燥結不行者，因胃氣不降。”中州腑實燥結不通加之痰瘀交阻，致氣機不暢，使肝氣疏泄失度，升發太過而降泄不能，肝陽化風而暴亢，最終導致一身氣機升降失調、氣血逆亂。通腑使氣機下行，泄肝降胃，平上亢之肝陽，使內風自消。本研究采取化痰通腑逐瘀湯治療痰瘀腑實型腦梗死恢復期患者，得到了較佳的臨床效果，改善了其神經功能，使患者肢體、言語、感覺等癥狀改善，并顯著緩解患者便秘情況，并使通腑攻邪不傷正，扶正而不助痰瘀，提高了對該病該證型的治療效果，提升了患者的生存和生活質量，值得臨床進行推廣應用。