腹腔鏡膽囊切除術＋膽總管切開取石一期縫合術治療膽囊結石合并膽總管結石的預后評價

楊會鋒 牛志鵬 馮新獻 席力森 石好嶺

（河南省鄭州市第一人民醫院普外科 鄭州450004）

膽囊結石是因膽囊內結石引起的病癥，我國成人患病率為10%，隨著年齡增長，該病發生率隨之升高[1]。膽總管結石是常見急腹癥，極易誘發急性胰腺炎、重癥膽管炎。膽囊結石合并膽總管結石發病率約占5%～29%，機體內無法自行排出結石，病情反復發作、遷延難愈，嚴重者會出現肝硬化、膽道出血等合并癥，危及生命安全[2]。外科手術是治療膽囊結石合并膽總管結石的主要方法，但手術方案較為復雜，傳統剖腹手術療效值得肯定，但創傷大、并發癥多，因此，微創技術成為臨床的重點研究方向。腹腔鏡膽囊切除術（LC）聯合膽總管切開取石一期縫合術（LCBDE） 與逆行膽胰管造影膽總管取石術（ERCP）聯合LC 均可達到治療目的，但對具體術式的選擇，臨床上仍存在爭議。本研究分析LC 聯合LCBDE 治療膽囊結石合并膽總管結石的預后效果，并與ERCP 聯合LC 的預后效果進行了比較。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月～2018 年6 月收治的84 例膽囊結石合并膽總管結石患者，按術式的不同分為A 組和B 組，各42 例。A 組男26 例，女16 例；年齡30～72 歲，平均年齡（54.05±6.82）歲；膽總管結石數（2.42±0.48）枚；膽管結石直徑（2.60±0.58）cm。B 組男25 例，女17 例；年齡30～70 歲，平均年齡（55.61±6.90）歲；膽總管結石數（2.50±0.45）枚；膽管結石直徑（2.62±0.55）cm。兩組患者的一般資料相比較，差異無統計學意義，P＞0.05，具有可比性。本研究符合我院醫學倫理委員會審批標準。

1.2 入組標準 （1）納入標準：經臨床表現、超聲、X線、腹部CT 等檢查，被確診為膽囊結石合并膽總管結石；主動積極配合治療；簽署知情同意書。（2）排除標準：心肺功能不全、難以耐受手術；既往有腹部手術史及腹腔嚴重粘連；凝血異常；全身感染；膽總管結石復發合并肝內膽管結石；中途退出研究。

1.3 手術方法

1.3.1 A 組 采用LC 聯合LCBDE 治療。術前全身麻醉，取仰臥位，建立氣腹后，以常規四孔法進入腹部，準確分離膽囊三角，將膽囊動脈、膽囊管夾閉后并進行切斷，切除膽囊。在進行穿刺、回抽膽汁時，明確膽總管位置，于膽總管中上端部位，靠近膽總管前壁作一縱行1 cm 切口，插入膽道鏡，探查膽內管道、膽外管道，用取石網取出結石。在反復探查無殘留結石后，取石網籃順利通過十二指腸乳頭，乳頭通暢，用可吸收縫線連續全層縫合膽總管前壁，置入引流管。術后密切監測血尿常規，積極預防并發癥，必要時使用蛋白酶抑制劑等治療。

1.3.2 B 組 采用ERCP 聯合LC 治療。術前全身麻醉，取平臥位，十二指腸鏡置入后，取30%泛影葡胺注入后，逆行胰膽管造影，明確膽總管結石的位置、數量、直徑及硬度；掌握膽管解剖結構后，于Oddi 括約肌作一10～15 mm 切口，行內鏡下網籃取石術，較大直徑結石用機械碎石網籃碎石后取石；合并膽囊結石者，待ERCP 術后穩定2～5 d，開展LC術。術后密切監測血尿常規，積極預防并發癥，必要時使用蛋白酶抑制劑等治療。

1.4 觀察指標 （1）比較兩組手術具體指標（手術時間、術中出血量及住院時間）；（2）比較兩組結石取凈率；（3）比較兩組術后30 d 內并發癥發生率，包括高淀粉血癥、膽漏、膽道出血、切口感染、穿孔；（4）對患者行為期1 年的隨訪，比較兩組術后復發率。

1.5 統計學方法 數據處理采用SPSS23.0 統計學軟件，計數資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以表示，采用t 檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組結石取凈率比較 A 組結石取凈率為95.24%（40/42）；B 組結石取凈率為92.86%（39/42）。兩組相比較，無顯著差異（χ2=0.000，P=1.000）。

2.2 兩組手術具體指標比較 A 組手術時間、術后肛門排氣時間及住院時間短于B 組，術中出血量少于B 組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術具體指標比較

表1 兩組手術具體指標比較

組別 n 手術時間（min）住院時間（d）A 組B 組術中出血量（ml）術后肛門排氣時間（h）42 42 tP 105.48±21.08 128.96±24.24 4.737 0.000 34.85±5.69 48.71±7.02 9.940 0.000 18.65±5.26 21.36±6.12 6.995 0.000 7.54±1.62 9.78±1.73 6.125 0.000

2.3 兩組術后并發癥發生情況比較 A 組術后30 d 內并發癥發生率7.14%；B 組術后30 d 內并發癥發生率16.67%。兩組相比較，無顯著差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組術后30 d 內并發癥發生情況比較

2.4 兩組復發率比較 進行為期1 年的隨訪，A 組出現1 例膽管結石復發，發生率為2.38%；B 組出現7 例膽管結石復發，發生率為16.67%。兩組復發率相比較，差異顯著（χ2=4.974，P=0.026）。

3 討論

膽囊結石與膽管結石是膽石癥常見類型，通常膽管結石分為肝外膽管結石與肝內膽管結石兩種，一般膽總管結石與膽囊結石互為因果，15%膽囊結石患者繼發膽總管結石，具備手術探查指征[3]。傳統開腹手術具較高的結石清除率，但長期禁食、攜帶引流管及住院等，極易引發感染風險。因此，微創技術成為臨床的重點研究方向，LC 是膽囊結石合并膽總管結石臨床治療的“金術式”，具有創傷小、并發癥少、取石率高、恢復快、費用低等優勢。LC+LCBDE及ERCP+LC 是目前治療膽囊結石合并膽總管結石的兩種常用微創技術，有大量資料證實，兩種手術均能實現結石清除的目的，但選擇何種術式一直存在爭議性。

閆凌等[4]探究兩種手術方案治療膽囊結石合并膽總管結石時發現，腔鏡聯合膽道鏡手術后并發癥發生率為3.3%，低于開腹手術的20.0%，手術時間、術中出血量、術后胃腸功能恢復時間均短于開腹手術，差異有統計學意義（P＜0.05）。李宇等[5]報道，LC+LCBDE 組手術成功率（94.3%）與ERCP+LC 組（98.4%） 相比較，無顯著差異（P ＞0.05）；但ERCP+LC 組高淀粉酶血癥發生率（16.9%）高于LC+LCBDE 組的（4.1%），差異有統計學意義（P＜0.05）。多個研究肯定了LC+LCBDE 與ERCP+LC治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床效果，但與ERCP+LC 相比，LC+LCBDE 具有較高的安全性。本研究中兩組結石取凈率和術后30 d 內并發癥發生率相比較，無顯著差異（P＞0.05）。說明LC+LCBDE與ERCP+LC 治療膽囊結石合并膽總管結石患者有較高的結石清除率及安全性。但在恢復時間及遠期效果方面，A 組手術時間、肛門排氣時間及住院時間均短于B 組，術中出血量少于對照組；A 組術后復發率為2.38%，低于B 組的16.67%；均有顯著差異（P＜0.05）。LC+LCBDE 術后患者恢復快，且長久來看，ERCP+LC 術后患者結石殘留及復發率高，需再次手術。分析具體原因，ERCP+LC 操作時，會破壞患者Oddi 括約肌生理功能，術后容易發生急性胰腺炎、逆行感染、穿孔等并發癥；兩次不同的手術會增加患者的痛苦，延長住院時間及術后恢復時間；術后行LC 手術時，膽囊結石可能會掉入膽總管，造成結石復發[6]。LC+LCBDE 可保留十二指腸乳頭括約肌的完整結構及功能，手術為一步法，一次性處理膽囊與膽總管結石，避免膽囊結石掉進膽總管內，降低了術后結石復發率；同時LC+LCBDE 利用膽道鏡觀察膽管內部結構及功能，能明確細小結石殘留及膽管病變，避免膽管疾病遺漏，降低了結石殘留率[7]。

綜上所述，LC+LCBDE 治療膽囊結石合并膽總管結石近期效果顯著，結石清除率高，且并發癥發生率及復發率更低。