損傷控制性手術在外傷性肝破裂患者搶救中的應用

孫海中

（河南省南陽市第一人民醫院急診創傷外科 南陽473000）

近年來，受多方面因素影響，我國腹部損傷發病率逐年上升，肝破裂為腹部損傷常見病，在多種腹部外傷中占比約15%。肝破裂病情兇險、復雜，患者多合并多處臟器損傷，若肝臟內出血無法得到有效控制，病情進展可導致患者死亡[1]。一期確定性手術為傳統治療方法，雖能控制肝臟內出血，但手術風險、病死率較高，整體效果與臨床預期存在一定差距[2]。故臨床應積極采取其他治療方案，以提高搶救成功率。損傷控制性手術自20 世紀80 年代被提出后便在臨床得到廣泛關注，成為控制傷情惡化主要治療方法[3]。本研究選取我院收治的外傷性Ⅲ～Ⅴ級肝破裂患者64 例，采用分組對照的方法，分析損傷控制性手術治療肝破裂的臨床效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018 年1 月～2019 年3月收治的外傷性Ⅲ～Ⅴ級肝破裂患者64 例，按手術方案不同分為研究組與參照組各32 例。研究組：男20 例，女12 例；年齡26～63 歲，平均（44.61±8.75）歲；體質指數17～24 kg/m2，平均（22.16±0.91）kg/m2；受傷至入院時間1～3 h，平均（2.16±0.41）h；美國創傷外科協會（AAST）肝破裂分級：Ⅲ級13例，Ⅳ級12 例，Ⅴ級7 例；致傷原因：鈍器傷13 例，車禍傷11 例，墜落傷7 例，爆炸沖擊1 例。參照組男19 例，女13 例；年齡25～62 歲，平均（44.29±8.52）歲；體質指數18～25 kg/m2，平均（22.43±1.02）kg/m2；受傷至入院時間1～4 h，平均（2.43±0.68）h；AAST 肝破裂分級：Ⅲ級14 例，Ⅳ級10 例，Ⅴ級8例；致傷原因：鈍器傷12 例，車禍傷9 例，墜落傷9例，爆炸沖擊2 例。兩組基線資料（性別、受傷至入院時間、體質指數、致傷原因、年齡、AAST 肝破裂分級）均衡可比（P＞0.05）。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 （1）確診為外傷性肝破裂；（2）AAST 肝破裂分級Ⅲ～Ⅴ級；（3）符合手術適應證；（4）資料完整；（5）患者及家屬知情，簽訂知情同意書。

1.2.2 排除標準 （1）合并血液系統傳染病者；（2）合并嚴重感染者；（3）合并嚴重大出血者；（4）合并肝部惡性腫瘤者；（5）合并原發性心、腎等臟器功能障礙者；（6）妊娠期女性；（7）合并嚴重心力衰竭者；（8）外傷原因不明者。

1.3 治療方法 兩組入院后均快速評估意識狀態，監測心率（HR）等生命體征，建立2 條以上靜脈通路，開放氣道，保障呼吸通暢，必要時進行氣管插管輔助呼吸。

1.3.1 參照組 行一期確定性手術，依照患者肝臟破裂程度行破裂血管修補術+紗布填塞、不規則肝葉切除+肝動脈結扎術或肝破裂修補術等。

1.3.2 研究組 行損傷控制性手術。（1）早期手術，經腹直肌切口剖腹探查，修補結扎損傷、斷裂血管，采用第一肝門阻斷法阻斷第一肝門，控制出血；采用褥式縫合處理局部肝裂傷，若患者仍存在出血現象，則使用無菌紗布填塞肝周圍間隙。（2）術后復蘇，保護患者心、腎等重要臟器，維持體溫，液體復蘇，糾正酸中毒現象，使用抗生素抗感染，術后4 d 若患者生理功能基本恢復，則行二期確定性手術。（3）二期確定性手術，去除早期手術中填塞的無菌紗布，全面探查，行確定性肝臟修復、重建，留置引流管，常規關腹。

1.4 觀察指標 （1）搶救成功率。（2）記錄兩組體溫恢復時間、乳酸清除時間、住院時間。（3）采用損傷嚴重程度（ISS）評分評估兩組術前、術后4 d 損傷嚴重程度，分值1～75 分，評分越低，損傷控制效果越好。（4）并發癥發生率，記錄兩組膽道感染、膈下膿腫、出血、肺部感染、敗血癥發生情況。

1.5 統計學分析 采用SPSS22.0 統計學軟件分析數據。計量資料以表示，采用t 檢驗；計數資料用率表示，行χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組搶救成功率比較 研究組搶救成功29例，死亡3 例；參照組搶救成功22 例，死亡10 例。研究組搶救成功率90.62%（29/32）高于參照組的68.75%（22/32），差異有統計學意義（χ2=4.730，P=0.030）。

2.2 兩組圍術期情況比較 研究組體溫恢復時間、乳酸清除時間、住院時間均短于參照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍術期情況比較

表1 兩組圍術期情況比較

組別 n 體溫恢復時間（h） 乳酸清除時間（h） 住院時間（d）研究組參照組29 22 tP 7.54±1.26 16.52±3.45 12.958＜0.001 9.87±1.64 29.63±3.58 26.360＜0.001 22.57±3.16 25.84±4.65 2.989 0.004

2.3 兩組ISS 評分比較 術前，兩組ISS 評分對比無顯著性差異（P＞0.05）；術后4 d，研究組ISS 評分低于參照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組ISS 評分比較（分，

表2 兩組ISS 評分比較（分，

組別 n 術前 術后4 d研究組參照組29 22 tP 55.28±5.13 55.47±5.34 0.129 0.898 41.16±4.58 45.87±4.39 3.702 0.001

2.4 兩組并發癥發生情況比較 研究組并發癥發生率6.90%低于參照組的31.82%（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組并發癥發生情況比較[例（%）]

3 討論

肝破裂的發病與肝臟病變、外力作用、外傷等因素有關，其中外傷性肝破裂較常見，若未得到及時有效治療，患者易出現“致死三聯征”，危及生命。一期確定性手術依照患者肝臟破裂程度選擇合適術式，可改善患者出血情況，緩解患者臨床癥狀，但易引發并發癥，在改善患者預后方面效果欠佳。隨著臨床醫學的發展，損傷控制性手術在臨床得到廣泛應用。該術可有效阻斷肝門，修補、結扎受損血管，清除壞死組織，與一期確定性手術相比，損傷控制性手術具有以下優勢：（1）可及時阻斷肝門控制出血，能有效控制感染，維持肝臟內環境穩定，避免患者出現機體生理機能損傷，利于后續治療，提高二期確定性手術療效；（2）能及時糾正患者酸中毒現象，有效降低病死率；（3）維持患者體溫，有利于保障機體正常生成凝血因子，避免患者出現凝血障礙，并能防止患者出現致死性心律失常；（4）可避免患者出現多器官功能障礙綜合征，有效降低并發癥發生風險[4～7]。

本研究對外傷性Ⅲ～Ⅴ級肝破裂患者采用損傷控制性手術治療，結果顯示研究組搶救成功率90.62%較參照組的68.75%高，體溫恢復時間、乳酸清除時間、住院時間較參照組短（P＜0.05），表明損傷控制性手術治療能提高肝破裂患者搶救成功率，縮短患者體溫恢復、乳酸清除時間，加快患者康復進程。研究組并發癥發生率6.90%較參照組的31.82%低，術后4 d ISS 評分低于參照組（P＜0.05），表明損傷控制性手術可有效控制患者機體損傷，降低并發癥發生率。綜上可知，采用損傷控制性手術治療外傷性Ⅲ～Ⅴ級肝破裂患者，可有效控制患者機體損傷，提高搶救成功率，降低并發癥發生率，促使患者及早恢復出院。