加速康復(fù)理念對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)麻醉相關(guān)并發(fā)癥的影響

梁清有，陳麗艷，胡榮輝，何斌貴，雷鴻華，鐘群飛

（廣東省韶關(guān)市婦幼保健院麻醉科，韶關(guān)512026）

加速康復(fù)外科是一種基于循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，優(yōu)化治療管理的理念， 能夠通過減少患者圍麻醉期的應(yīng)激反應(yīng)，使患者得到更理想的治療效果[1,2]。 近年來，隨著我國(guó)醫(yī)療條件的發(fā)展，加速康復(fù)外科理念也在多個(gè)科室和醫(yī)院推廣應(yīng)用， 并且取得顯著的臨床應(yīng)用效果。 有學(xué)者將該理念引入到婦科腫瘤的治療活動(dòng)中，取得了一定成果，但是主要是對(duì)加速康復(fù)外科理念對(duì)圍術(shù)期指標(biāo)的影響進(jìn)行分析，而對(duì)圍麻醉期指標(biāo)影響研究的報(bào)道較少。 本次研究， 將加速康復(fù)外科理念應(yīng)用于婦科腹腔鏡手術(shù)治療活動(dòng)中， 更加關(guān)注該理念對(duì)圍麻醉期相關(guān)指標(biāo)的影響，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2018 年9月-2019 年間我院收治的78 例首次接受擇期腹腔鏡婦科手術(shù)（包括子宮肌瘤剔除術(shù),卵巢囊腫剝除術(shù)）的婦科疾病患者參與研究。 納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴自愿參與研究，簽署知情同意書；⑵首次手術(shù)治療者；⑶ASA 分級(jí)I-II 級(jí)患者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并重大疾病（包括但不限于惡性腫瘤、主要器官功能障礙、免疫系統(tǒng)疾病）；⑵凝血功能障礙；⑶不符合腹腔鏡手術(shù)治療指征；⑷合并高血壓、糖尿病。 將患者隨機(jī)分入到對(duì)照組和研究組中，各39 例。 對(duì)照組，年齡21-55 歲，平均（33.62±6.72）歲；ASA 分級(jí)：I級(jí)26 例，II 級(jí)13 例；體質(zhì)量指數(shù)21-26kg/m2，平均（23.29±0.96）kg/m2。 研究組，年齡21-54 歲，平均（33.55±6.52）歲；ASA 分級(jí)：I 級(jí)25 例，II 級(jí)14 例；體質(zhì)量指數(shù)21-26kg/m2，平均（23.36±0.96）kg/m2。兩組患者的年齡、ASA 分級(jí)、體質(zhì)量指數(shù)資料無明顯差異（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前管理 所有患者均在收治入院后接受常規(guī)的健康宣教，術(shù)前給予患者訪視。 研究組患者在此基礎(chǔ)上， 依據(jù)患者的疾病具體情況進(jìn)行手術(shù)、麻醉、術(shù)后恢復(fù)的宣教。對(duì)照組患者在術(shù)前1d 午夜后禁食禁飲， 研究組在術(shù)中6h 禁食禁飲， 并在術(shù)前2h 給予患者200ml 的10%葡萄糖口服補(bǔ)液。

1.2.2 麻醉方法 患者進(jìn)入手術(shù)室后， 行常規(guī)生理指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，在誘導(dǎo)后，腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測(cè)，術(shù)中將該指數(shù)維持在45-60 間。 患者采用咪達(dá)唑侖（0.05mg/kg）+芬太尼（2-4μg/kg）+丙泊酚（1.5-2.0mg/kg）+苯磺順阿曲庫(kù)銨（0.2mg/kg）的方式進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。維持階段依據(jù)患者具體情況追加苯磺順阿曲庫(kù)銨和芬太尼，手術(shù)結(jié)束前10min 停止丙泊酚。

1.2.3 術(shù)中管理 ⑴補(bǔ)液， 研究組術(shù)中保持尿量30-50ml/L，此前提下，給予患者6-8ml/（kg·h）限制補(bǔ)液，如發(fā)生血壓下降超過20%，給予研究組患者麻黃堿（6-8mg/kg）或去氧腎上腺素（0.2mg/kg）予以糾正。對(duì)照組患者則常規(guī)補(bǔ)液。⑵體溫保持，研究組強(qiáng)調(diào)患者的體溫保持， 將手術(shù)溫度控制在24-26℃，同時(shí)采用補(bǔ)液加溫裝置，以防患者體溫急劇降低。對(duì)照組則不進(jìn)行體溫保持。⑶研究組采用保護(hù)性機(jī)械通氣，以小潮氣量聯(lián)合5cmH2O 呼氣末正壓的方式通氣。 對(duì)照組則常規(guī)通氣。

1.2.4 術(shù)后管理 研究組術(shù)后30min 給予患者地佐辛進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛； 對(duì)照組不做超前鎮(zhèn)痛或按需鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察標(biāo)準(zhǔn) 記錄并對(duì)比患者的圍麻醉期指標(biāo)，包括拔管時(shí)間、麻醉復(fù)蘇室停留時(shí)間、拔管后VAS評(píng)分、鼻咽腔溫度。 對(duì)比患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0 進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）來表示，計(jì)量資料的對(duì)比采用t 檢驗(yàn)， 計(jì)數(shù)資料采用%表示，計(jì)數(shù)資料的對(duì)比采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍麻醉期相關(guān)指標(biāo) 研究組的拔管時(shí)間短于對(duì)照組，VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，鼻咽腔溫度高于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組患者的麻醉復(fù)蘇室停留時(shí)間對(duì)比無明顯差異（P＞0.05）。 見表1。

表1 兩組患者圍麻醉期相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 兩組患者圍麻醉期相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（±s）

麻醉復(fù)蘇室停留時(shí)間（min）研究組對(duì)照組組別 例數(shù)拔管時(shí)間（min）39 39 t P 8.50±2.25 11.62±2.68 5.568 0.000 36.82±5.89 35.45±4.52 1.152 0.253拔管后VAS評(píng)分（分）3.68±1.05 5.58±1.82 5.647 0.00鼻咽腔溫度（℃）36.05±0.40 35.82±0.32 2.804 0.006

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 研究組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

3 討論

加速康復(fù)外科理念經(jīng)臨床驗(yàn)證， 其發(fā)揮的正面效應(yīng)得到認(rèn)可， 研究的重點(diǎn)已放在如何以加速康復(fù)外科理念為指導(dǎo)應(yīng)用于各個(gè)科室， 各種外科手術(shù)的圍術(shù)期管理治療中， 而不是研究其是否對(duì)臨床治療有正面影響[3]。 將微創(chuàng)技術(shù)與加速外科康復(fù)理念結(jié)合，取得了顯著的效果，但是有部分研究人員認(rèn)為， 取得的顯著效果主要得益于微創(chuàng)技術(shù)的成熟和器材的不斷發(fā)展， 而非加速外科理念的指導(dǎo)。 本次研究， 所有患者均實(shí)施腹腔鏡手術(shù)治療，排除腔鏡技術(shù)對(duì)患者結(jié)局的影響，但結(jié)果卻顯示以加速外科理念為指導(dǎo)的研究組， 圍麻醉期指標(biāo)更理想（P＜0.05），術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率更低（P＜0.05）。 這提示，通過加速康復(fù)外科理念的管理，能夠顯著降低患者的應(yīng)激時(shí)間，從而縮短拔管時(shí)間，降低疼痛程度，穩(wěn)定患者的體溫，利于減少患者的術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者的及早恢復(fù)。

外科手術(shù)治療的患者，均會(huì)因術(shù)前的恐懼、焦慮，術(shù)中手術(shù)的刺激，術(shù)后的疼痛產(chǎn)生生理上的應(yīng)激反應(yīng)，而應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致腎上腺素、去甲腎上腺素等應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)的急劇上升， 不僅增大患者的主管疼痛感受，還影響手術(shù)的順利實(shí)施[4]。 因此在加速康復(fù)外科理念中， 關(guān)注如何降低患者圍麻醉期的應(yīng)激反應(yīng)。 術(shù)前，與患者積極溝通，通過訪視和健康教育消除或緩解患者對(duì)疾病治療的恐懼、焦慮。 此外，腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)相較開放式手術(shù)，其應(yīng)激反應(yīng)更小，但是也會(huì)由于氣腹和盆腔操作，導(dǎo)致二氧化碳潴留等其他并發(fā)癥的發(fā)生。 本次研究中，為減少微創(chuàng)手術(shù)氣腹的影響，采用肺保護(hù)通氣+小潮氣量通氣的方式，減少了肺泡萎陷、二氧化碳潴留的發(fā)生。 同時(shí)促進(jìn)患者術(shù)后呼吸功能的恢復(fù)，縮短拔管時(shí)間。

過去對(duì)禁食禁飲的安排， 通常于術(shù)前的午夜開始，但這種方式會(huì)加重患者術(shù)前的煩躁，增加應(yīng)激反應(yīng)[5]。 在本次研究中研究組采用術(shù)前6h 禁食禁飲，術(shù)前2h 適量葡萄糖補(bǔ)液的方式，增加患者機(jī)體的能量?jī)?chǔ)備，使患者的口渴得到緩解，同時(shí)使患者的血糖水平保持穩(wěn)定， 減少術(shù)中低血糖的發(fā)生。 并且該少量的葡糖糖補(bǔ)液，可在1-2h 排空，不會(huì)增加返流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。 既往手術(shù)中，很少關(guān)注手術(shù)室的環(huán)境對(duì)患者的影響，但研究發(fā)現(xiàn)，環(huán)境溫度過低，會(huì)導(dǎo)致患者的熱量散失速度增快，導(dǎo)致體外降低，而低體溫會(huì)影響到凝血功能和應(yīng)激反應(yīng)，增到術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]。 在本次研究中，給予患者體溫維持策略，使患者的體溫得以保持，能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生。 術(shù)后鎮(zhèn)痛也是加速康復(fù)外科理念關(guān)注的問題，疼痛有效的超前鎮(zhèn)痛，減輕患者疼痛，有益于患者的術(shù)后恢復(fù)。 在本次研究中，研究組患者的VAS 評(píng)分顯著低于對(duì)照組，這提示通過給予患者超前鎮(zhèn)痛，可降低患者的疼痛，從而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，以加速康復(fù)外科理念為指導(dǎo)，通過給予患者健康宣教和訪視、人性化禁食策略、科學(xué)麻醉方式和術(shù)中體溫維持、合理補(bǔ)液、保護(hù)性通氣策略以及術(shù)后科學(xué)的鎮(zhèn)痛措施，減少了應(yīng)激反應(yīng)，縮短了拔管時(shí)間， 降低了疼痛程度以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，最終促進(jìn)患者的及早康復(fù)，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。