右美托咪定聯合舒芬太尼在無痛纖維支氣管鏡檢查術中的應用

張杰，溫麗娟，李鷹,魏尤良,凌志萍,歐陽建英

（江西省萍鄉市第三人民醫院，1.麻醉科，2.呼吸內科，3.內鏡室,萍鄉337000）

纖維支氣管鏡是現今呼吸內科診斷和治療呼吸系統疾病重要手段之一，其廣泛適應癥，備受呼吸內科醫生青睞。 常規局部表面麻醉下的纖維支氣管鏡檢查，患者處于清醒狀態，鏡身對氣道粘膜的刺激和操作給患者帶來劇烈的嗆咳和恐懼感，對合并重度肺部疾患， 心血管疾病及高齡的老年患者。可能造成嚴重的手術并發癥和意外。此外纖支鏡檢查過程中由于操作和氣體交換共用氣道。同時纖支鏡對氣道的刺激， 可能誘發喉部及支氣管痙攣， 術中發生低氧血癥的風險明顯高于其他內鏡檢查。 近年來，隨著鎮靜，鎮痛藥的廣泛應用。無痛技術在纖維支氣管鏡檢查術應用， 提高了患者在纖支鏡檢查舒適度， 顯著降低了患者的應激反應， 為檢查操作的內鏡醫生營造良好的手術環境[1]。 近年來我院在行纖支鏡檢查術中應用右美托咪定聯合舒芬太尼，輔以完善的表面麻醉，具有良好的麻醉效果和穩定的血流動力學表現。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2018 年7 月-2019 年7 月我院內鏡中心收治的60 例纖維支氣管鏡檢查的患者作為研究對象,以手術日期尾數單雙號分為對照組和觀察組,每組30 例。 排除標準：纖維支氣管鏡檢查禁忌（心、腦、肺等重要臟器功能不全；急性呼吸道疾患；出凝血功能障礙）；ASA:Ⅳ-Ⅴ級；本研究藥物過敏的患者；精神及認知障礙患者；既往有過氣管鏡檢查史；本研究所有納入患者均獲得本院倫理委員會批準通過，并取得患者及其家屬知情同意并簽署同意書。

1.2 檢查方法 所有患者檢查前禁食禁飲，入室后開放靜脈通道，鼻導管給氧，行常規生命體征監測（HR,HP,SPO2），行口腔咽喉部表面麻醉2%利多卡因2ml 及環甲膜穿刺后氣管內注入2%利多卡因2ml 讓患者屏氣后嗆咳使局麻藥充分在氣管內擴散以完善其表面麻醉效果。觀察組患者靜脈通路內泵注負荷劑量右美托咪定1μg/kg 10mins 后，右美托咪定維持量5ml/h 維持泵注，術前5mins 復合靜脈注射舒芬太尼10μg; 對照組患者靜脈通路應用2mg/kg 首次負荷量丙泊酚后給予15ml/h 持續泵注;無體動后置入纖支鏡進行檢查。 檢查過程中如患者出現嗆咳或體動，則在纖支鏡中給予2%利多卡因2ml 行氣管內表面麻醉，2min 后再行纖支鏡檢查，術中如出現SPO2<85%時，則暫停氣管鏡操作，退出氣管鏡，面罩加壓給氧，輔助通氣，待SPO2回升后再行氣管內操作。 術畢送至蘇醒室觀察30min 無異常，送回病房。

1.3 觀察指標 觀察并記錄兩組患者在入室時(T0)、麻醉誘導后(T1)、纖支鏡通過聲門時(T2)、纖支鏡到達隆突時(T3)、檢查完成時(T4)時的警覺鎮靜(OAA/S) 評分， 血氧飽和度（SPO2）， 平均動脈壓（MAP）和心率(HR);并比較2 組患者手術時間、術后清醒時間及術后不良反應。

1.4 統計分析 采用SPSS16.0 軟件包處理數據。計量資料用(±s)表示，計數資料用χ2檢驗。P<0.05 為有統計學意義。

2 結果

2.1 結果 兩組患者在T0,T1 時刻血流動力學指標(HR,MAP)及警覺/鎮靜(OAA/S) 差異無統計學意義(P>0.05)。 觀察組患者在T2、T3 及T4 時刻的觀察組患者血氧飽和度（SPO2）和OAA/S 評分明顯高于對照組(P<0.05);心率（HR）和平均動脈壓(MAP) 明顯低于對照組(P<0.05)；兩組患者的檢查時間差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組蘇醒時長明顯長于對照組；觀察組患者不良反應發生率為5%，明顯低于對照組的40%。 見表3。

3 討論

丙泊酚是一種起效迅速，誘導循環穩定，無肌肉不自主運動，具有輕度止吐作用，靜脈注射90s可到達峰值效應等特點。 使其成為內鏡操作麻醉的常用藥物[1]。首次負荷量應用2.5mg/kg 即可發揮作用，蘇醒迅速而完全;但丙泊酚單次大劑量使用，患者呼吸抑制明顯（呼吸頻率減慢，潮氣量減少）、循環抑制明顯等不良反應,危及患者的安全；丙泊酚因其鎮痛作用的缺失， 在檢查過程中患者可能遇見較強刺激而出現體動，嗆咳等不良反應，增加檢查的不安全性[2，3]。 特別對于本身肺功能儲備較差的纖支鏡檢查患者這種不良反應更加明顯；因此臨床上常采用多種模式和藥物與丙泊酚復合的使用方法，減少丙泊酚的用量，完善其鎮痛方面缺失而造成的不良反應。 避免患者出現呼吸和循環的抑制而引起的并發癥[4]。

表1 兩組患者各時間點警覺/鎮靜(OAA/S)和血流動力學指標（HR,MAP）比較

表2 兩組患者麻醉蘇醒時長和氣管鏡檢查時間的比較

右美托咪定是一種非選擇性α2 腎上腺素能受體激動劑, 具有鎮靜、催眠、抗焦慮、解交感和鎮痛作用。 由于右美托咪定具有解除交感神經興奮的作用, 使兒茶酚胺等類炎性因子的合成和釋放減少, 因此可有效減輕患者插管檢查時的應激反應, 維持患者血流動力學穩定；其引發的鎮靜催眠作用類似于自然睡眠狀態, 在鎮靜狀態下可喚醒且不會出現呼吸抑制[5，6]。 研究結果顯示觀察組患者對纖維支氣管鏡檢查接受良好， 術中嗆咳，體動，低氧發生率低，術中可喚醒，MAP 及HR 也較為穩定, 雖然兩組患者HR、MAP 在T1 時均降低,但T2,T3,T4 三個刺激較強時間點觀察組HR,MAP和OAA/S 平穩, 對照組麻醉效果和循環穩定性較觀察組差。 雖觀察組有病例出現心動過緩，可被抗膽堿藥物糾正。 雖術后嘔吐發生率高于對照組可能與阿片類藥物舒芬太尼相關， 并可被5-HT3 受體拮抗劑拮抗；而對照組的HR 和MAP 波動明顯，是由于誘導時負荷劑量下丙泊酚即可產生明顯循環抑制作用。 檢查時鏡體進入聲門，隆突等刺激較大部位時， 雖然術前進行完善的聲門及氣管內的表面麻醉復合丙泊酚的鎮靜麻醉， 但因缺乏靜脈鎮痛作用。 而引起血流動力學波動，低氧，體動，嗆咳等不良反應。

表3 兩組患者檢查中不良反應及不良事件發生率的比較[n(%)]

綜上所述， 右美托咪定舒聯合芬太尼明顯較單獨使用丙泊酚復合表面麻醉在無痛纖維支氣管鏡檢查術中具有更好完善的麻醉效果， 更少的應激反應，更高的安全性及穩定的血流動力學，研究結果具有一定的臨床意義，值得推廣應用。