超聲引導腹橫肌復合腹直肌鞘阻滯在腔鏡全子宮切除術后鎮痛中的作用＊

胡千華，楊共福，付凱，鄭文澤，胡志強，郭佳瑜

(1.上海市東方醫院吉安醫院,吉安343000;2.江西省吉安縣中醫院，吉安343000；3.上海市東方醫院，上海200120)

腹腔鏡全子宮切除術作為一種微創手術，在臨床上得到了廣泛的應用，但是由于術中的傷口、CO2氣腹刺激、內臟牽拉反應，患者術后仍存在一定的的切口痛、炎性痛及內臟痛，影響手術治療效果及患者的康復[1]。以阿片藥物為主的靜脈鎮痛常作為術后鎮痛的代表藥物， 但由于阿片類藥物使用常常引發呼吸抑制、嘔吐、便秘的不良反應，鎮痛效果也不是非常理想[2]，如何平衡阿片類藥物用量和減少其所帶來的并發癥一直困擾著臨床醫師和麻醉醫師。 隨著超聲在臨床麻醉中的廣泛應用，多模式鎮痛技術的推廣,超聲引導外周神經阻滯輔助靜脈鎮痛用于術后鎮痛深受臨床麻醉醫師的偏愛。 外周神經阻滯鎮痛用于臨床，可降低使用阿片類藥物總用量,減少阿片類藥物所帶來的并發癥[3]。本研究旨在觀察超聲引導腹橫肌平面阻滯復合腹直肌鞘阻滯在腹腔鏡下全子宮切除術后鎮痛中的臨床觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院腹腔鏡下全子宮切除術患者76 例，美國麻醉醫師麻醉分級（ASA 分級）為Ⅰ-Ⅱ級。 排除有心、腦、肝、腎和凝血功能異常，局麻藥過敏史及穿刺部位有感染等穿刺禁忌癥患者。術前取得患者及家屬同意并簽署同意書。將患者隨機分成兩組：超聲引導腹橫肌平面阻滯復合腹直肌鞘阻滯組（TR 組38 例）和對照組（CT 組38 例），TR 組年齡（53±16）歲，體重（57±12）kg；CT 組年齡（54±14）歲，體重（56±12）kg。 兩組患者一般情況差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 患者入室核對信息后監測生命體征，建立外周靜脈通道，右美托咪定1μg/kg，10min 泵完，之后按0.2-0.4μg/kg/h 維持泵注直至手術結束前30min 停止。 麻醉誘導采用丙泊酚1-2mg/kg、舒芬太尼0.3-0.5μg/kg、羅庫溴銨0.6mg/kg，氣管插管成功后使用泵注丙泊酚、瑞芬太尼、苯磺順阿典庫銨和吸入七氟烷維持麻醉，手術結束后所有患者均給予靜脈自控鎮痛， 患者清醒拔除氣管導管送入PACU 觀察1h 后送回病房。 TR 組在手術結束后氣管導管拔除前于超聲引導下行雙側腹橫肌平面阻滯和雙側腹直肌鞘阻滯，超聲探頭選用高頻線陣探頭。 腹橫肌平面阻滯：超聲探頭放置于臍水平與兩側腋前線的交叉點處，從超聲圖像可以依次看到皮膚、皮下組織及脂肪層、腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌和隨呼吸而上下浮動的腹膜，采用平面內技術穿刺針依次通過上述解剖結構到達腹橫肌表面，回抽無血及其他后注射試驗劑量， 局麻藥將腹內斜肌和腹橫肌分隔，腹膜向下凹陷，確定穿刺針到達預期位置后注射局麻藥；腹直肌鞘阻滯：選用高頻超聲探頭，探頭放置于劍突下正中水平，超聲圖像從上到下依次為皮膚、皮下脂肪層、腹直肌前膜、腹直肌、腹直肌鞘和隨呼吸而上下運動的腹膜，采用平面內技術穿刺針依次通過上述解剖到達腹直肌鞘， 回抽無血及注射局麻藥， 局麻藥向下壓向腹膜， 腹膜向腹腔凹陷， 到達準確位置后注射局麻藥。局麻醉藥選用0.2%羅派卡因，腹橫肌平面為每側15ml，腹直肌鞘為每側10ml，所有超聲引導下的神經阻滯均由具有豐富超聲穿刺經驗的麻醉醫生完成。 多模式鎮痛模式的實施：靜脈自控鎮痛泵配藥統一采用舒芬太尼10μg/kg·d+托烷司瓊10mg+地左辛10mg+0.9%生理鹽水共100ml，負荷量5ml，背景輸注量2ml/h，間隔時間15min。 疼痛急性爆發時，則口服嗎啡緩釋片5mg。 超聲組則配合神經阻滯鎮痛。

1.3 觀察指標 記錄兩組術后1h、2h、4h、8h、12h、24h、48h 的疼痛視覺模擬評分 （VAS）, 術后4、8、12、24h 舒適度評分（BCS 評分）；24h、48h 內鎮痛泵追加總次數和口服鎮痛藥物總次數、 術后嘔心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制發生率；神經阻滯穿刺并發癥（神經損傷、穿破腹膜）及局麻藥不良反應發生例數；兩組患者住院天數和就醫滿意度。

1.4 統計學處理 收集到的數據通過SPSS18.0 軟件進行統計分析，計量資料應用平均值±標準差(±s) ，計數資料以百分率(%)表示，P＜0.05 為差異有統計學意義

2 結果

2.1 術 后VAS 比 較 術 后1,2，4，8，12，24h 傷 口VAS 評分， 差異具有統計學意義(P<0.05，) 術后48h VAS 評分比較，兩組差異無統計學意義(P>0.05），見表1。

表1 兩組患者術后1,2，4，8，12，24，48hVAS 比較(±s,n=38)

表1 兩組患者術后1,2，4，8，12，24，48hVAS 比較(±s,n=38)

組別 例數（例） 術后1h 術后2h 術后4h 術后8h TR 組CT 組38 38 1.6±0.6 3.3±0.8 2.0±0.9 4.2±1.0 2.0±0.9 4.0±0.8 2.4±0.7 3.3±1.2術后12h 2.0±0.8 2.1±0.8術后24h 術后48h 1.9±0.7 2.1±0.8 1.8±0.8 2.0±0.9

2.2 兩組患者24h、48h 內鎮痛泵追加次數和單次口服鎮痛藥物次數比較 與TR 組比較CT 組追加藥物次數明顯增加，TR 組48h 內沒有口服鎮痛藥，差異具有統計學意義(P<0.05) ，見表2。

表2 兩組患者24h、48h 內鎮痛泵追加次數和單次口服鎮痛藥物次數(±s,n=38)

表2 兩組患者24h、48h 內鎮痛泵追加次數和單次口服鎮痛藥物次數(±s,n=38)

注: 與TR 組比較，P＜0.05

例數（例）鎮痛泵追加次數口服鎮痛藥物次數TR 組24h 內 48h 內CT 組24h 內 48h 內38 38 3.2±1.2 0 5.4±1.3 0 10.6±2.3 1.2±0.5 21.3±3.6 2.6±0.6

2.3 兩組術后不良反應發生率比較 兩組患者住院天數比較,差異有統計學意義，P＜0.05。 TR 組在行腹直肌鞘阻滯穿刺時穿刺針穿破腹膜， 及時拔出后重新調整后給藥，后期隨訪無發現有并發癥。見表3。

2.4 兩組患者4、8、12、24h 的BCS 評分比較 TR組的舒適評分明顯高于CT 組。 差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者4、8、12、24h 的BCS 評分比較(±s)

表4 兩組患者4、8、12、24h 的BCS 評分比較(±s)

組別 例數（例） 4h 8h TR CT 38 38 3.4±0.5 1.1±0.2 3.5±0.2 2.1±0.4 12h 3.7±0.3 2.6±0.4 24h 3.0±0.4 2.8±0.5

3 討論

通過以上研究可知,超聲引導腹橫肌平面阻滯復合腹直肌鞘阻滯可以降低腔鏡下全子宮切除術術后鎮痛中阿片太類藥物總量,及減少其藥物所致的瘙癢、嘔心嘔吐、呼吸抑制等不良反應；同時提高患者術后舒適度和就醫滿意； 在住院天數方面兩組無明顯差異，TR 組中有1 例患者在操作時穿刺針刺破腹膜，及時發現，重新調整穿刺針到達阻滯位置給藥，術中、術后隨訪無任何并發癥。 由于個體差異不同，要想達到滿意的鎮痛效果，臨床上很難平衡阿片類用藥量與其不良反應， 雖椎管內鎮痛對于下腹部手術具有良好的術后鎮痛效果，但其硬膜外阻滯后的腰背痛的發生率44%[4]。隨著超聲技術在臨床麻醉中應用越來越廣， 使得一些原來不敢做的神經阻滯得以實施[5],越來越多的神經阻滯應用于術后鎮痛,成為多模式鎮痛實施過程中不可或缺的重要組成之一[6]。

表3 術后不良反應發生率比較

羅哌卡因是一種長效酰胺類局麻藥， 毒副作用較小，阻滯效果確切，有研究發現單次羅哌卡因用于外周神經阻滯的時間可達12h[7]， 通過阻滯或減少外周神經末梢的疼痛刺激的傳入,抑制中樞敏化，降低患者對疼痛的感覺，從而達到鎮痛效果，在本研究中超聲組術后48h 內沒有口服鎮痛藥物，其按壓次數也少于對照組，可見患者術后爆發痛發作次數和強度超聲組明顯少于對照組， 這也基于神經阻滯此鎮痛原理。

腹腔鏡下全子宮切除術治療患者， 在術后早期仍然存在較為明顯的切口疼痛、 內臟痛以及氣腹后癥狀， 這樣對患者術后恢復存在不利的影響[8]。 術后疼痛主要因素是手術切口痛及伴隨內臟痛。 隨著麻醉向麻醉圍術期醫學的轉變及加速康復外科的推進， 以超聲引導外周神經阻滯復合靜脈連續鎮痛為代表的多模式鎮痛技術深受臨床醫師及麻醉醫師的青睞。 超聲引導具有可視、安全、有效及可重復性等特點， 神經阻滯穿刺是在可視下進行，超聲下可以區分血管，肌肉等阻滯，完全可以避開血管，穿刺針直達神經周圍注射藥物，從而起到完善的外周神經阻滯效果。 但由于外周神經解剖及神經分布存在著一定的個體差異性和交叉性，Tran 等[9,10]研究表明腹橫肌平面阻滯不同穿刺路徑其藥物擴散范圍不同， 沒有哪一種穿刺路徑能使藥物擴散至所有神經分布范圍， 有研究指出單純的TAPB 的阻滯范圍在T10以下[11]，腹橫肌平面可以獲得前腹壁的良好鎮痛， 但對于上腹壁的鎮痛效果欠佳。本研究所采用的TPAB 為超聲引導下側面腹橫平面阻滯技術， 據研究指出側面超聲引導下腹橫平面阻滯節段主要為T10-T12， 有一半以上的接受TAPB 的患者T9和L1 節段的阻滯不完善， 并且阻滯范圍局限在鎖骨中線和腋前線之間[14]。復合腹直肌鞘阻滯可以充分阻斷T6-T12脊神經前支， 阻滯了因神經交叉區域而導致的腹橫肌平面阻滯不全，從而達到完善的阻滯效果，滿足完善的術后鎮痛。 劉松彬，薛慶生等[13]研究表示腹橫肌平面復合腹直肌鞘阻滯可以解決腹腔鏡膽囊手術上腹部疼痛， 外周神經阻滯也適用于心血管疾病以及凝血功能障礙等硬膜外阻滯禁忌證的患者[14]。超聲引導腹橫肌平面阻滯用于下腹部手術術后鎮痛效果良好[15]，在進行腹橫肌平面和腹直肌鞘阻滯時， 需要注意的是要避開腹壁上動脈和腹壁下動脈， 超聲圖像下為其位于腹直肌深面的低回聲搏動區，超聲直視下可以完全避免損傷。 隨著超聲技術在臨床上的廣泛應用,以往盲穿導致的穿刺針或機械損傷發生的很少,超聲引導下TPAB、RSB操作越來越簡單，越來越安全有效[16]。 有相關研究報道外周神經阻滯與PCIA 合用可以產生協同作用，同時減少兩種鎮痛方式的藥物用量，并且提高鎮痛滿意度[17],本研究的結果也支持這種觀點。

綜上所述， 腹腔鏡全子宮切除術雖然屬微創手術，但術后仍會存在中度以上疼痛感。 超聲引導下腹橫肌平面復合腹直肌鞘阻滯為臨床上常用的神經阻滯技術,本文主要是研究其在腔鏡全子宮切除術患者術后鎮痛中的效果， 研究結果表明超聲引導下腹橫肌平面阻滯復合腹直肌鞘阻滯技術安全性良好、定位準確，兩者復合用腹腔鏡全子宮切除手術術后鎮痛，操作簡便，不良反應少，可以作為腔鏡子宮手術術后鎮痛的良好補充， 值得臨床推廣。