曲馬多對(duì)體外精子活性的影響＊

吳春根

（南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院疼痛科，南昌330003）

疼痛是大多數(shù)疾病的伴隨癥狀， 隨著經(jīng)濟(jì)和醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人們對(duì)疼痛有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，越來(lái)越多的人在患病時(shí)接受疼痛相關(guān)的專(zhuān)業(yè)治療。 目前曲馬多作為一種弱阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物， 同時(shí)也可作用于去甲腎上腺素能受體和5-羥色胺受體，因其低成癮性而成為臨床上常用的鎮(zhèn)痛藥物[1]。 但目前有動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)曲馬多可降低血液中黃體生成素、卵泡刺激素、睪酮和總膽固醇水平[2]，也有研究指出曲馬多可使生精小管中生殖細(xì)胞和精子數(shù)量減少，附睪精子密度降低，影響精子活性[3]。 目前關(guān)于曲馬多的人體試驗(yàn)相關(guān)較少， 因此本研究旨在觀察通過(guò)鹽酸曲馬多注射液對(duì)體外精子活性的影響，進(jìn)一步明確兩者之間的關(guān)系，為臨床應(yīng)用作參考，提升用藥安全性。

1 資料與方法

1.1 標(biāo)本采集 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選擇2016 年11 月至2017 年1 月南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院男科門(mén)診體檢的男性患者中篩選20 例精液標(biāo)本。 納入標(biāo)準(zhǔn)：青年男性患者；體檢未發(fā)現(xiàn)輸精管、睪丸及附睪有明顯異常，無(wú)精索靜脈曲張；男性近期無(wú)生殖系統(tǒng)的感染； 無(wú)明顯外傷及遺傳性家族性病史；無(wú)激素類(lèi)藥物服用史；無(wú)輻射物接觸史；患者知情同意；正常精液:⑴精液量>1.5m1且顏色灰白；⑵濃度>15×106/ml；⑶活力:前向運(yùn)動(dòng)精子PR>32%。所有標(biāo)本按照《WHO 人類(lèi)精液及精子-宮頸黏液相互作用實(shí)驗(yàn)檢驗(yàn)手冊(cè)》第5 版標(biāo)準(zhǔn)采集[4]，所有患者禁欲3-5d，取樣前48h 禁飲酒和咖啡等對(duì)精子有影響的食物或藥物，手淫取精。 精液液化后經(jīng)上游法優(yōu)化，用人輸卵管液調(diào)節(jié)精子密度至80X106個(gè)/ml,37 ℃恒溫水浴接種于培養(yǎng)皿中。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法 將所收集的20 例精液標(biāo)本， 每例分為5 份，每份50μl，放置EP 管37℃恒溫水浴培養(yǎng)。 對(duì)照組（A 組）：每例精液標(biāo)本選取1 份，共20份，每份50μl 精液加入50μl 生理鹽水。 鹽酸曲馬多注射液組（B 組）：每例精液標(biāo)本選取3 份精液，共60 份，每份50μl 精液，用生理鹽水將鹽酸曲馬多注射液稀釋為不同濃度，1×10－5mg/ml （B1 組）、2×10－3mg/ml（B2 組）、0．05mg/ml（B3 組），每20 份精液加入不同濃度的鹽酸曲馬多注射液50μl。 鹽酸曲馬多注射液+納洛酮組（C 組）：每例精液標(biāo)本選取1 份精液，共20 份，每份50μl 精液，用生理鹽水將鹽酸曲馬多注射液1×10－5mg/ml，每個(gè)EP 管注入50μl，同時(shí)納洛酮注射液稀釋濃度為1×10－5mg/ml，每份加入納洛酮注射液50μl。 以上各組配制好后迅速將EP 試管密封，于37℃恒溫水浴孵育4 h，分別于15min、2h、4h、12h 用精液分析儀(CASA) 分析每份精液的活力。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 精子活動(dòng)率 將精子活力分為3 級(jí)：a 前向運(yùn)動(dòng)精子PR%；b 非前向運(yùn)動(dòng)精子NP%；c 不活動(dòng)精子IM%。 精子活動(dòng)率=（a/總精子數(shù)量）×100%[5]。

1.3.2 精子活力衰減率 [(1×10－5mg/ml 的藥物濃度作用下精子的活力-對(duì)照組精子的活力)/對(duì)照組精子的活力]×100%記為精子活力衰減率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)， 計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。 所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同濃度的曲馬多組（B1、2、3 組）在15min、2h、4h、12h 時(shí)間點(diǎn)與對(duì)照組比較 精子活力明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；在15min 時(shí)曲馬多B1 組精子活力與曲馬多+納洛酮組比較明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，而曲馬多+納洛酮組精子活力與對(duì)照組精子活力比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05,見(jiàn)表1。

2.2 1×10－5mg/ml 藥物濃度的曲馬多B1 組精子活力衰減程度與曲馬多+納洛酮組比較 在15min 時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05， 而在2h、4h、12h 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05,見(jiàn)表2。

3 討論

隨著現(xiàn)在人們生活節(jié)奏的加快以及環(huán)境污染等影響，男性精液質(zhì)量逐年下降，精子質(zhì)量下降所導(dǎo)致的不育癥在我國(guó)的發(fā)生率逐漸升高[6]。 精液的質(zhì)量異常可以表現(xiàn)為精液量減少，或者濃度下降，目前精子活力是評(píng)價(jià)精子質(zhì)量的最重要指標(biāo)。 阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物是目前治療各種急慢性疼痛的主要藥物， 其主要通過(guò)激活體內(nèi)的μ、δ、κ 阿片受體而發(fā)揮作用。 有研究發(fā)現(xiàn)μ 和δ 阿片受體存在于豬精子質(zhì)膜上，覆蓋在頂體、頸部和主體上[7]，而目前大量動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)阿片類(lèi)藥物可影響精子的質(zhì)量[8,9]。 曲馬多作為一種弱阿片類(lèi)藥物，因其低成癮性而成為主要的臨床鎮(zhèn)痛藥物。 目前關(guān)于曲馬多對(duì)精子質(zhì)量影響的研究較少， 因此本研究旨在通過(guò)研究曲馬多對(duì)體外精子活力的影響， 而明確兩者關(guān)系， 對(duì)長(zhǎng)期服用曲馬多并有生育要求的特殊患者具有重要的意義。

表1 不同濃度的曲馬多組及曲馬多+納洛酮組在不同時(shí)間點(diǎn)對(duì)精子活力的比較

表2 1×10-5mg/ml 的曲馬多B1 組及曲馬多+納洛酮組后與對(duì)照組比較在不同時(shí)間點(diǎn)精子活力衰減程度

本研究結(jié)果顯示曲馬多組精子活力在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)低于對(duì)照組， 說(shuō)明曲馬多可降低精子活力。Farag 等[10]研究發(fā)現(xiàn)濫用曲馬多超過(guò)3 年的患者精子形態(tài)發(fā)生改變且精子質(zhì)量明顯下降。 Ahmed 等[2]在成年大鼠中發(fā)現(xiàn)曲馬多可顯著降低血漿促黃體生成素、卵泡刺激素、睪酮和總膽固醇水平，可顯著提高睪丸一氧化氮和脂質(zhì)過(guò)氧化水平， 降低抗氧化酶活性，此外大鼠精子數(shù)量和活力下降，因此認(rèn)為曲馬多可能是通過(guò)產(chǎn)生一氧化氮和氧化應(yīng)激引起睪丸功能的下降。 Nna 等[3]認(rèn)為曲馬多可使睪丸中生殖細(xì)胞減少，附睪中精子密度明顯下降。 本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)納洛酮可部分逆轉(zhuǎn)曲馬多對(duì)精子活力的影響，但不能完全使精子活力恢復(fù)正常。 有研究發(fā)現(xiàn)納洛酮可逆轉(zhuǎn)嗎啡導(dǎo)致的精子活力下降[8]，我們分析可能與納洛酮直接抑制μ 阿片受體有關(guān)。 但曲馬多是人工合成的一種弱阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物， 不僅作用于μ 阿片受體， 且可通過(guò)單胺能通道，抑制去甲腎上腺素和5-羥色胺的再攝取[11]。 納洛酮只是抑制μ 阿片受體的功能而曲馬多的其他作用機(jī)制仍在發(fā)揮作用， 所以納洛酮不能完全逆轉(zhuǎn)曲馬多導(dǎo)致的精子活力下降， 但具體作用機(jī)制有待于進(jìn)一步的研究。

本研究結(jié)果顯示在1×10－5mg/ml 藥物濃度下，15min 時(shí)曲馬多組精子活力衰減幅度明顯高于曲馬多+納洛酮組，說(shuō)明在早期納洛酮即刻發(fā)揮抑制抑制μ 阿片受體的作用。 而在2、4、12h 觀察點(diǎn)時(shí)兩組之間的精子活力衰減幅度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，分析原因可能與納洛酮的藥代動(dòng)力學(xué)有關(guān)。 納洛酮靜脈給藥約1-3min 后可起效, 納洛酮吸收快、代謝強(qiáng)，半衰期約為60min，作用時(shí)間約45-90min[12]。

綜上所述， 鹽酸曲馬多注射液可降低體外精子的活力，而具體機(jī)制和量效關(guān)系需進(jìn)一步明確，同時(shí)納洛酮可早期逆轉(zhuǎn)鹽酸曲馬多注射液導(dǎo)致的精子活力下降,因此針對(duì)有生育要求的男性患者應(yīng)注意鹽酸曲馬多注射液的使用。