重組人生長激素對卵巢儲備功能減退高齡患者IVF-ET 結局的影響

蘇瓊，張玉菡，伍瓊芳

（江西省婦幼保健院，南昌330006）

隨著社會經濟的發(fā)展和我國生育政策的調整，高齡不孕女性日漸增多，在促排卵過程中高齡女性極易因卵巢儲備功能減退（Dminishied ovarian reserve，DOR）而出現(xiàn)獲卵數(shù)減少，妊娠率下降，周期取消率高等一系列問題，因此，如何改善高齡不孕患者卵巢儲備功能， 進而改善IVF 結局一直是生殖領域的難題和研究熱點[1]。生長激素（GH）在卵泡發(fā)育和成熟過程中起著關鍵作用，GH 除了直接作用于卵巢對卵子發(fā)育起作用外， 還通過作用于肝臟，刺激產生胰島素樣生長因子1（IGF － 1）或者直接刺激卵巢組織分泌IGF － 1 來影響卵泡發(fā)育，Zhao 等[2]研究提示IGF-I 參與早期卵泡發(fā)生。本研究回顧性分析首次接受早卵泡期長效長方案進行促排卵治療高齡女性患者174 例， 觀察重組人生長激素對高齡、 卵巢儲備功能減退患者IVFET 結局的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018 年1 月-2019 年5 月至本院生殖中心行IVF 助孕患者， 研究組接受rhGH 預處理，對照組不接受rhGH 預處理。 納入標準：早卵泡期長效長方案新鮮周期；首次IVF治療； 年齡≥35 歲； 竇卵泡計數(shù) （AFC）1-9 個；AMH＜1.5ng/ml。

1.2 促排卵方案 ⑴患者在月經第2-3 d 皮下注射促性腺激素釋放激素(GnRH) 激動劑( 注射用醋酸亮丙瑞林微球3.75mg/ 支,上海麗珠制藥有限公司)3.75mg；同時研究組開始使用rhGH(賽增，15 IU/ 瓶， 長春金賽藥業(yè)) 預處理治療， 2 IU/d 皮下注射，直至Gn 啟動日，對照組不給予rhGH。 28-30 d 后行B 超及內分泌檢查。 若垂體完全降調節(jié)(血清FSH<5 mIU/mL)，LH<5 mIU/mL，E2<50 pg/ml)，B 超示卵泡直徑4-6 mm 時， 根據患者年齡、竇卵泡計數(shù)(AFC)、 體質量指數(shù)(BMI) 等選擇合適啟動劑量， 開始給予注射用重組人促卵泡激素(rFSH)112.5-225 IU ( 果納芬， 75 IU/ 支或果納芬筆450 IU/ 支， 德國默克雪蘭諾公司); 研究組自Gn 啟動日調整rhGH 用量為3 IU/d 皮下注射，直至hCG 注射日。 Gn 5 d 后B 超監(jiān)測卵泡生長大小，并監(jiān)測血清激素水平，根據卵巢反應調整用藥，適當添加重組人促黃體生成素(r-LH， 75 IU/ 支，德國默克雪蘭諾公司) 或者尿促性腺激素(hMG，樂寶得，75 IU/ 支， 中國麗珠醫(yī)藥集團股份有限公司)，直至hCG 注射日止。⑵當至少有1 個卵泡直徑≥19mm 或2 個卵泡直徑≥18mm 時于當晚給予重組人絨毛膜促性腺激素 (r-hCG, 艾澤，250 μg/支, 德國默克雪蘭諾公司)250 μg 皮下注射， 36 h后在陰道B 超引導下取卵。 取卵后均采用常規(guī)IVF/授精，選擇1-2 個第3d 可利用胚胎進行移植。

1.3 胚胎評分及標準 依據卵裂球數(shù)目、 大小、均勻程度、碎片比例等進行評級， I 級胚胎：細胞大小均勻，形態(tài)規(guī)則，胞質均勻清晰，碎片0%-5%；II級胚胎：細胞大小略不均勻，形態(tài)略不規(guī)則，碎片10%-20%。 III 級胚胎： 細胞大小明顯不均勻,可有明顯的形狀不規(guī)則，碎片21%-50% 之間； IV 級胚胎：細胞大小嚴重不均勻，碎片>50%。 V 級胚胎：退化，或者完全是碎片，或者第1 d 為雙原核(2PN)，第3 d 才卵裂( 分裂延遲) 胚胎，或者第2 d 以后才出現(xiàn)受精2PN 的胚胎( 遲受精)。 卵裂球數(shù)≥6 個的I 級和II 級胚胎定義為優(yōu)質胚胎。 周期取消率指：使用Gn 后，因OHSS 風險和無可移植胚胎的例數(shù)/ 使用Gn 啟動周期的總例數(shù)。

1.4 妊娠判定 移植后14 d 測血hCG 陽性者于移植后28 d 行B 超檢查， 見妊娠囊為臨床妊娠，宮內未見妊娠囊且附件區(qū)可見混合包塊為宮外孕；妊娠12 周內發(fā)生妊娠終止為早期流產。

1.5 統(tǒng)計學方法 使用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件進行分析，呈正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差(Mean±SD) 表示，并采用配對t 檢驗進行組間比較；計數(shù)資料以率(%) 表示，并采用χ2檢驗進行組間比較( 若四格表中任意一格期望值<5， 則采用Fisher精確檢驗， 檢驗標準α=0.05)。 P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義

2 結果

2.1 患者一般資料 兩組患者年齡、 竇卵泡計數(shù)、AMH、不孕年限均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），研究組自然流產次數(shù)略高于對照組（P＜0.05）,見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 促排卵資料 兩組患者年齡Gn 總量、Gn 總天數(shù)，HCG E2 水平等均無統(tǒng)計學差異 （P＞0.05），研究組Gn 天數(shù)小于對照組（P＜0.05）,見表2。

2.3 實驗室資料 統(tǒng)計顯示對照組正常受精率、正常卵裂率均高于實驗組， 且具有統(tǒng)計學差異P＜0.05），兩組之間優(yōu)質胚胎率、可移植胚胎率無統(tǒng)計學差異（P＜0.05）,見表3。

2.4 臨床結局 結果顯示， 實驗組HCG 陽性率高于對照組（P＜0.05），兩組間無可移植胚胎取消率、全胚冷凍率、臨床妊娠率無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）,見表4。

表2 兩組促排卵情況比較

表3 兩組主要實驗數(shù)據比較

表4 兩組臨床結局比較（%）

3 討論

生長激素是一種由腦垂體前葉噬酸性細胞分泌的單一肽鏈蛋白質激素， 臨床常用于生長激素缺乏癥的治療，但隨著研究的不斷深入發(fā)現(xiàn)，生長激素也具有調節(jié)生殖、免疫等功能，在鳥類和哺乳動物中，GH 的分泌主要由GHRH 和生長抑素之間的雙重相互作用調控，此外，生長素釋放肽，胰島素樣生長因子-I 也具有一定的調節(jié)作用， 這些因子的存在與GH 發(fā)揮相關作用，如能量代謝、生殖、免疫等功能密不可分[3]。 研究發(fā)現(xiàn)，生長激素通過一系列蛋白如胰島素樣生長因子1、2 （IGF1 和IGF2），GH 結 合 蛋 白 （GHBP），IGF 結 合 蛋 白（IGFBPs）1-6 和細胞表面受體實現(xiàn)對人體的影響，GH 對生殖的主要影響可能是其對代謝的全身影響（包括胰島素敏感性）或繼發(fā)于GH 控制IGF1 分泌的能力， 胰島素樣生長因子1 和IGFBP 也在卵巢內合成， 因此GH 和IGFs 對生長發(fā)育和生殖有重要影響[4]。 Silva 等[5]報道GH 通過與GH 受體結合而在竇前卵泡的生長和分化中起重要作用，GH刺激小竇卵泡發(fā)育至促性腺激素依賴性階段，并進一步促進卵母細胞的成熟， 且IGF-I 和IGF-II均刺激卵泡的繼續(xù)生長，IGF 受IGF 結合蛋白（IGFBP）調節(jié)，通過特異性IGFBP 蛋白酶可以降解IGF / IGFBP 復合物，促進IGF 的釋放。

本研究中， 實驗組HCG 陽性率高于對照組，且具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），提示促排卵過程中，使用重組人生長激素可改善卵巢儲備功能減退高齡患者的IVF-ET 結局。 Tesarik 等[6]通過研究評估大于40 歲女性患者在超促排卵過程中GH 給藥的有效性后發(fā)現(xiàn)， GH 治療組與安慰劑組相比獲卵數(shù)、胚胎數(shù)、妊娠率沒有太大出入，然而接受GH 給藥的患者妊娠丟失情況較少，進而分活產率較高，與安慰劑組相比,這些患者在排卵前卵泡液中也顯示出更高的血清雌二醇濃度， 因此認為在超促排卵過程中,使用GH 可能改善卵母細胞發(fā)育潛力,從而改善高齡患者IVF 結局。 2009 年Kolibianakis[7]等報道的一項納入六篇RCT,共169 名患者的meta分析顯示，添加GH 可增加卵巢功能減退患者的臨床妊娠和活產率。Lattes 等[8]通過前瞻性研究分析發(fā)現(xiàn)，添加GH 組患者的優(yōu)質胚胎與對照組有著顯著的差異(P<0.05)，且添加GH 是一項具有成本效益的舉措。 2019 年Safdarian 等[9]通過隨機臨床試驗發(fā)現(xiàn),與接受GH 的兩個實驗組相比，安慰劑組中收集的卵母細胞，MII 卵母細胞， 臨床妊娠率顯著較低，表明GH 可能在優(yōu)勢卵泡的募集中起重要作用，并促進細胞增殖，從而產生高質量的胚胎，因此，使用GH 可大幅提高POR 患者的卵巢反應。

在高齡卵巢功能減退患者IVF 助孕過程中，GH 具有非常重要的作用， 除了作用于卵子生長外，可能也參與卵巢血管的形成[10]。 早卵泡期長效長方案促排卵期間，添加重組人生長激素對高齡、卵巢儲備功能減退患者IVF-ET 結局有一定的改善作用。 本研究結果仍然需要大樣本、多中心隨機雙盲試驗來進一步證明。