康復新聯合負壓封閉引流術治療哺乳期乳腺膿腫的療效

朱曉亮

（江西省人民醫院血管乳腺外科，南昌330006）

急性乳腺炎是發生于乳腺的急性化膿性炎癥，常見于哺乳期婦女,以初產婦多見，發生于產后1-4 周，以單側乳腺為主，偶發雙側乳腺，如果治療不徹底、不及時常導致乳腺膿腫[1]。 有研究發現，有9%-33% 的哺乳期女性曾經罹患急性乳腺炎，當中有5%-11% 的患者最后發展成乳腺膿腫[2]。金黃色葡萄球菌或鏈球菌為主要的致病菌， 導致發病的主要原因為乳汁淤積和乳頭破潰感染， 次要原因為產婦的哺乳姿勢錯誤、免疫力下降等[3-5]。 膿腫一旦形成，則必須引流膿液。 切開引流仍是目前主要治療手段。 該治療會對患者身體造成較大的創傷，由于愈合時間較長且換藥痛苦，同時給患者帶來較大的精神痛苦[6]。 負壓封閉引流術（VSD)是近些年興起的一種治療辦法， 廣泛應用于眾多感染性創面治療。 治療過程中可以持續負壓沖洗狀態，可以有效的預防切口積液、細菌附著，以促進切口的愈合，且操作十分簡單，減少換藥次數，可以有效減輕患者的身心痛苦。 為了提高治療效果，我院在應用VSD 技術治療乳腺膿腫的過程中加入康復新沖洗創面，發現可以明顯提高療效，縮短創面愈合時間，更進一步減輕患者痛苦，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以我院普外科2015 年1 月- 2018年12 月收治的60 例急性哺乳期乳腺膿腫患者作為研究對象,隨機分為觀察組和對照組,每組30 例。觀察組年齡19-40 歲，平均年齡（30.13±5.64）歲，其中左側膿腫17 例，右側膿腫13 例；膿腫直徑2-12cm，平均（4.42±2.28）cm。 對照組年齡19-40 歲，平均年齡（29.07±5.08）歲，其中左側膿腫19 例，右側膿腫11 例；膿腫直徑1-13cm，平均（4.58±2.47）cm。 兩組患者在年齡、膿腫直徑、膿腫部位方面差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法 對照組：采用負壓封閉引流術VSD 治療方法：術前B 超定位膿腫薄弱區并定位標記，在全麻下于定位點做放射狀切口或乳暈弧形切口或乳房下皺襞弧形切口。 逐層切開皮膚至膿腔，打開膿腔中的分隔，吸盡膿液后用雙氧水及生理鹽水反復沖洗膿腔后創面徹底縫扎止血， 將VSD 材料置入創面 （材料大小根據膿腔大小調整， 充分填充膿腔），切口敞開并用生物膜封閉切口防止漏氣：術后回病房右側引流管接持續負壓裝置，設置負壓吸引力在規定范圍內（-500 至-200mmHg）；另一側引流管接生理鹽水持續緩慢沖洗。 術后第7-10d 取出VSD 材料， 取出材料后觀察創面肉芽組織新鮮且無明顯分泌物，可在局麻下行創面置管引流+創面二期縫合，術后復查B 超無明顯膿腔后拔引流管，切口用可吸收線縫合。 手術結束后，選擇適當的抗生素進行抗感染。

觀察組：采用負壓封閉引流術VSD 治療方法：術前B 超定位膿腫薄弱區并定位標記， 在全麻下于定位點做放射狀切口或乳暈弧形切口或乳房下皺襞弧形切口。 逐層切開皮膚至膿腔，打開膿腔中的分隔， 吸盡膿液后用雙氧水及生理鹽水反復沖洗膿腔后創面徹底縫扎止血， 將VSD 材料置入創面（材料大小根據膿腔大小調整，充分填充膿腔），切口敞開并用生物膜封閉切口防止漏氣： 術后回病房右側引流管接持續負壓裝置， 設置負壓吸引力在規定范圍內（-500 至-200mmHg）；另一側引流管接生理鹽水持續緩慢沖洗， 同時加入康復新液每日2 次沖洗， 每次120ml。 具體方法如下：用120ml 的康復新液加入生理鹽水500ml 中，以每分鐘30 滴的速度持續沖洗創面，沖洗完畢后繼續用生理鹽水不間斷沖洗創面， 間隔12h 后再次用生理鹽水+康復新液重復沖洗創面， 如此循環沖洗。術后第7-10d 取出VSD 材料， 取出材料后觀察創面肉芽組織新鮮且無明顯分泌物， 可在局麻下行創面置管引流+創面二期縫合，術后復查B 超無明顯膿腔后拔引流管，切口用可吸收線縫合。 手術結束后，選擇適當的抗生素進行抗感染。

1.3 痊愈標準 患者全身不適癥狀消失；局部無紅腫疼痛；B 超下未見膿腫；切口愈合無感染。

1.4 觀察指標 ⑴觀察臨床療效：比較兩組術后切口愈合時間、換藥次數、住院時間、疼痛評分（NRS數字分級法評價，0-10 分，共計11 個等級,分數越高表示疼痛程度逐漸增強）、換藥費用、抗生素使用天數以及復發率。 ⑵觀察生化指標及炎性因子：比較兩組治療前及治療后7d 的WBC （白細胞）、IL6、CRP(C 反應蛋白)、TNF-α（腫瘤壞死因子-α）。

1.5 統計學分析 運用SPSS 19.0 統計學軟件處理本次研究中的數據，計量資料用(±s)表示，采用t檢驗，計數資料采取χ2檢驗，以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組患者的抗生素使用天數、愈合時間、住院天數均短于對照組，換藥費、換藥次數少于對照組，疼痛評分及術后復發率均低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者生化指標和炎性因子的比較 觀察組和對照組的治療后7d 血清WBC、IL6、CRP、TNF-α 均優于治療前, 且觀察組治療后7d 的血清WBC、IL6、CRP、TNF-α 均優于對照組,差異有統計學意義（P<0.05）。 見表2。

3 討論

哺乳期乳腺膿腫是育齡期女性的常見病多發病，由于初產婦缺乏哺乳經驗、產后大量進補以及產后無法正常休息， 常在產后1 個月左右發生乳頭皸裂、乳腺腺管淤堵等情況。 急性乳腺炎病情發展可分為初期、成膿期、潰后期。 其臨床表現為乳房紅腫痛、結塊伴有發熱、畏寒等癥狀，較易發生傳囊之變，形成乳瘺等變證。 在乳頭破潰初期會引起母乳喂養困難，加重乳汁淤積，進而促使乳腺腺泡壓力增大， 導致乳汁從乳腺腺泡進入乳腺周圍結締組織內，形成無菌性炎癥，后期隨著細菌的入侵，最終發生細菌性炎癥[8]。 外科治療是哺乳期乳腺膿腫常用的治療方法， 傳統的膿腫切開引流術因其效果確切、操作簡便，是目前較常用的治療方式。有文章報道，對于膿腔大于5 cm、病程較長、伴有分隔的多房膿腫建議首選手術治療[9]。 但是傳統手術方式有許多弊端，例如：切口較大，換藥時間長，切口愈合緩慢，患者身心痛苦，在時間和治療費用上負擔較重等。 因此尋找新的治療方法勢在必行。負壓封閉引流技術（VSD）是用含有引流管的海藻泡沫輔料來填充缺損的創面， 再使用生物半透膜封閉，使其成為一個密閉空間，最后把引流管接通負壓源， 通過可控制的負壓來促進創面愈合的一種全新的治療方法。 VSD 技術能24h 不間斷沖洗膿腔并引流出膿腔內的滲液和炎性壞死組織，同時可刺激毛細血管增生，阻斷細菌繁殖和發展，減輕創面水腫，使新鮮肉芽組織快速生長，加快創面修復，縮短治療時間，減少病人痛苦及醫務人員工作量。

表1 兩組患者術后各項指標比較

表2 兩組患者血清指標及炎性指標比較

中醫稱急性乳腺炎為 “乳癰”， 是由胃熱、肝郁、乳汁淤滯所致[10]。 乳癰發生與產婦產后情緒及睡眠差、進食大量油膩厚味食物、胃中積熱、經絡阻塞、氣血瘀滯有關。 治療以“通”為主，同時疏肝理氣暢乳、清胃熱。 疏表邪以通衛氣，通乳絡以去積，行氣滯以消結，瀉胃熱以達到排毒熱[11]。中醫外科的辨證總綱領是八綱辨證內的陰陽辨證。 《瘍科心得集·瘍證總論》提到:“但凡治療瘡癰，先辨其陰陽虛實。 ”中醫外科認為：凡創面顏色紅潤，膿液黃白稠厚，腐肉易脫，瘡口易斂，新肉易生者，屬“陽證”，多數為順證；凡創面顏色灰暗，膿液清稀，時流血水，腐肉不脫，創口經久難斂，新肉不生者，屬“陰證”， 多數為逆證。 陽性瘡瘍日久易致精血虧耗，機體氣血不足，進而使邪氣內侵，從寒而化，轉化為陰證。乳腺膿腫起病屬于“陽證瘡瘍”。而膿腫切開引流術后切口屬于“陰證瘡瘍”。 中醫治療瘡瘍的方法是“腐祛而肌生、肌平而皮長”。 康復新的主要成分為美洲大蠊的乙醇提取物， 具有利血生肌促進創面修復的功效[12]。 其臨床應用廣泛，用法靈活可內服外用。 雖然負壓封閉引流技術在創傷科及骨科中的應用較為普遍， 但在乳腺膿腫治療中國內外報道較為少見， 同樣康復新液用于乳腺膿腫治療的研究也少見。 兩者結合起來共同治療乳腺膿腫的報道更為罕見。

本研究發現VSD+康復新組患者與VSD 組相比較能明顯縮短愈合時間、住院天數（P<0.05）；同時能減少患者的抗生素使用天數、換藥費、換藥次數（P<0.05）。 VSD+康復新組患者的疼痛評分及術后復發率均低于VSD 組（P<0.05）。 VSD+康復新組生化指標和炎性因子血清WBC、IL6、CRP、TNF-α均低于VSD 組（P<0.05）。 白細胞和C 反應蛋白是反應炎癥發展程度比較敏感的血清指標。C 反應蛋白在正常機體中含量很少但在機體受到感染后明顯上升，且與感染程度成正比。 IL6 是炎癥反應的重要介質，起到核心調節作用，它的濃度高低能夠敏感的反應炎癥程度。 IL6 可促進B 細胞、T 細胞的增殖和分化，參與機體的炎癥反應和免疫調節。TNF-α 由巨噬細胞、活化單核細胞產生，對炎癥反應具有重要的調節和介導作用。 本次研究證明加用康復新更能促進傷口愈合， 有利于患者創面恢復。 分析其原因:一是康復新液中多元醇類成分可促進肉芽組織增生及血管再生，加快創面愈合。 同時有實驗證明美洲大蠊提取物能促進成纖維細胞向創面遷徙，使創面愈合時間縮短[13]。 二是康復新液可抑制組胺釋放，減少皮內色素滲出，達到鎮痛效果。 三是康復新液中黏糖氨酸成分可增加淋巴細胞及血清溶酶菌的活性， 提高組織細胞殺菌能力。

總而言之， 康復新聯合負壓封閉引流術在治療哺乳期乳腺膿腫中較負壓封閉引流治療明顯減輕患者疼痛、縮短愈合時間、減輕醫務人員工作強度、節約醫療資源，具有臨床推廣價值。