游離腓腸內(nèi)側穿支動脈皮瓣移植修復老年患者四肢皮膚軟組織缺損的臨床研究＊

龔廷,鄭競舟,傅志勇

(江西嘉佑曙光骨科醫(yī)院手足外科,南昌330000)

老年患者四肢皮膚軟組織缺損在臨床中較為常見，其創(chuàng)面面積多大小不一，形狀不規(guī)則，且多伴有血管、肌腱、神經(jīng)受損等情況[1]。 針對此類損傷，若采用傳統(tǒng)創(chuàng)面清除術治療，易導致創(chuàng)面愈合不佳，出現(xiàn)感染，且因老年患者自身心理、生理等原因，易增加手術難度，故臨床治療需選用高效修復方法，促進創(chuàng)面愈合，改善其生活質(zhì)量。 近年來，隨著顯微外科技術的發(fā)展,于顯微鏡下實施皮瓣移植修復術可提高皮瓣血管蒂吻合度,利于創(chuàng)面愈合[2,3]。本研究旨在探討探討應用顯微外科技術游離腓腸內(nèi)側穿支動脈皮瓣移植修復老年患者四肢皮膚軟組織缺損的臨床效果。 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集我院2017 年1 月-2018 年6 月收治的42 例四肢皮膚軟組織缺損老年患者臨床資料, 按照手術方式分為2 組, 各21例。 對照組男16 例，女5 例；年齡為62-78 歲，平均年齡為（68.54±2.31）歲；手部軟組織損傷12 例、足部軟組織損傷9 例；交通傷11 例、機械傷4 例、燒傷6 例；其中6 例合并高血壓，4 例合并糖尿病，3 例合并高血脂。 觀察組男17 例，女4 例；年齡為62-77 歲，平均年齡為（67.48±2.26）歲；手部軟組織損傷11 例、足部軟組織損傷10 例；交通傷10 例、機械傷7 例、燒傷4 例；其中5 例合并高血壓，5 例合并糖尿病，4 例合并高血脂。對比兩組基線資料，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），研究具有可比性。

1.2 入選標準 ⑴納入標準：均經(jīng)臨床確診為為皮膚軟組織缺損；臨床資料完整。⑵排除標準：凝血功能障礙；肝腎功能嚴重不全；感染性疾病；精神障礙；合并周圍血管疾病。

1.3 方法 兩組術前均進行B 超、血常規(guī)、血生化、凝血功能等相關檢查，明確其自身疾病情況，并根據(jù)患者糖尿病、 高血壓等合并病情進行對癥治療，待病情允許，再行手術治療。 對照組行顯微外科技術創(chuàng)面組織清除術，于顯微鏡下將創(chuàng)面壞死及感染組織清除，并對游離血管做好標記，使兩端游離血管蒂吻合,待吻合完畢,采用封閉式負壓引流（VSD）材料將其覆蓋。觀察組行顯微外科技術下游離腓腸內(nèi)側穿支動脈皮瓣移植修復術， 術前創(chuàng)面處理：將創(chuàng)面邊緣及受污染壞死組織徹底清除，若患者同時伴有骨折， 可采用克氏針或外支架將骨折處固定，并對伴有神經(jīng)、血管、肌間處受損的患者應用顯微外科技術吻合，使受損神經(jīng)組織復位，恢復解剖連續(xù)性；修復完畢后,采用VSD 材料將創(chuàng)面組織覆蓋,并等待7d；揭開VSD 材料，觀察創(chuàng)面嫩芽組織生長情況，待存在新生嫩芽組織，即可行皮瓣移植修復術。手術處理：選用連續(xù)硬膜外麻醉方式，取患者平臥位，術中采用氣囊驅血帶進行止血；術前采用彩色超聲多普勒血流探測儀定位腓腸內(nèi)側動脈血管皮穿支位置，并做好標記；將標記處當做皮瓣設計參照點， 按照損傷面積及形狀進行皮瓣設計，首先， 于顯微鏡下沿皮瓣內(nèi)側邊緣將皮膚及皮下組織切開，找出淺筋膜下處穿支點后，按照穿支點位置找出深筋膜層，并將其切開，沿切開處，逆行尋找至腓腸肌內(nèi)側頭肌腹，將腓腸肌縱向切開，使腓腸內(nèi)側動脈完全暴露；其次，將皮瓣后緣處皮膚及淺筋膜切開，銳性分離深筋膜淺面，暴露皮穿支血管束，由邊緣向內(nèi)側解剖皮瓣，直至完全剝離；最后，按照腓腸內(nèi)側動脈剝離血管束，注意血管束完整性，將沿途肌肉組織結扎、切斷后，將近端血管血管蒂剝離，并將止血帶松開，確保皮瓣組織血運情況良好后， 按照損傷處血管長度將皮瓣組織血管蒂切斷。 將解剖的皮瓣移植至損傷處，于顯微鏡下觀察血管吻合情況，吻合完好沿皮瓣外緣縫合，先吻合皮瓣血管蒂與損傷處動脈， 其后將皮瓣靜脈與受損處靜脈吻合；待各血管處吻合完好，松開止血夾，觀察血管漏血情況，無漏血即可將皮瓣完全縫合。 記錄解剖期間穿支數(shù)目及穿支點至腘橫紋距離。 兩組術后予以3-5d 抗生素抗感染治療，同時予以7d 阿司匹林（湖南爾康制藥股份有限公司，國藥準字H43021765，規(guī)格：50mg）口服抗血栓治療，100mg/d，予以丹曲林鈉膠囊（武漢恒信源藥業(yè)有限公司，國藥準字H20194062，規(guī)格：25mg）口服抗痙攣治療，25mg/d，并對皮瓣處做引流處理，防止因淤血過多導致血管壞死； 同時結合患者實際情況，予以對癥綜合治療，如降壓、降糖等。 術后采用石膏將上肢固定抬高， 防止患者無意識拉伸損傷皮瓣血管，并于48h 內(nèi)，需間隔2h 觀察1 次皮瓣情況，若存在血管危象情況及時做好處理措施；48h 后可間隔1d 觀察1 次皮瓣情況， 并及時更換敷料，預防血管蒂損傷；術后7d 可將石膏拆除，并根據(jù)患者創(chuàng)面愈合情況，盡早進行康復訓練，促進傷口恢復。

1.4 評價指標 ⑴于術后隨訪6-12 個月， 了解患者感覺功能及創(chuàng)面外觀恢復情況， 采用單絲法檢測兩組感覺功能，總分為3 分，得分越高表明感覺功能越高； 采用本院自制外觀滿意度量表評估兩組外觀滿意度， 其Cronbach＇s?α 系數(shù)為0.779，重測信度為0.80，滿分為100 分，得分高于90 分為非常滿意， 得分于80-89 分為滿意， 得分低于80分為不滿意，總滿意度=非常滿意+滿意。 ⑵記錄術后并發(fā)癥，如痛性瘢痕、淤紫、蒂部臃腫等。

1.5 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用SPSS18.0 軟件處理，以表示計量資料，用獨立樣本t 檢驗組間數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 感覺功能 對照組感覺功能得分為 （1.61±0.43）分，觀察組感覺功能得分為（2.23±0.54）分；觀察組感覺功能得分高于對照組， 差異具有統(tǒng)計學意義（t=4.116，P=0.000）。

2.2 外觀恢復滿意度 觀察組術后外觀恢復總滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組術后外觀恢復滿意度對比n（%）

2.3 并發(fā)癥 對照組痛性瘢痕、淤紫、蒂部臃腫發(fā)生例數(shù)分別為3 例、2 例、3 例， 總發(fā)生率為38.10%，觀察組發(fā)生例數(shù)分別為1 例、0 例、1 例，總發(fā)生率為9.52%；觀察組總發(fā)生率較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.725，P=0.030）。

3 討論

四肢皮膚軟組織缺損是皮膚科最常見疾病，其多由外傷所導致，如燒傷、機械傷及交通傷等。損傷處常伴有神經(jīng)、血管缺損,骨質(zhì)外漏等情況,若不及時修復受損組織,易導致裸露組織感染、壞死，進而影響肢體功能[4]。而老年患者因身體機能下降,且其多伴有基礎類疾病, 若發(fā)生四肢皮膚缺損，則會增加治療難度，此外，若治療不及時,嚴重可導致患者死亡。 故臨床需盡早進行創(chuàng)面修復,減輕患者痛苦,恢復創(chuàng)面組織血液循環(huán),預防感染發(fā)生。

本研究結果顯示,觀察組術后感覺功能評分及外觀總滿意度均好優(yōu)于對照組,表明采用游離腓腸內(nèi)側穿支動脈皮瓣移植修復術手術效果更好，可促進感覺功能及受損創(chuàng)面恢復。 分析原因在于，腓腸內(nèi)側穿支動脈皮瓣具有血供豐富， 血管解剖恒定，血管蒂長等特點，切取所用皮瓣時無需損傷主要血管，且根據(jù)帶源血管可得到較長的血管蒂，利于與創(chuàng)面處吻合， 同時良好穩(wěn)定結構的皮瓣對老年患者創(chuàng)面修復成功率較高[5,6]。修復膝關節(jié)周圍于小腿皮膚損傷處時， 皮瓣厚度與損傷處皮膚厚度適合，且顏色較相似，利于術后恢復的同時，可增加其美觀度；而修復足部或手部損傷處時，雖厚度、顏色與受損處有差異，但與其他皮瓣相比較，腓腸內(nèi)側穿支動脈皮瓣仍為最佳選擇[7]。且隨著顯微技術的發(fā)展,于顯微鏡下進行皮瓣移植操作可減少對局部組織的損傷，利于移植后傷口愈合,同時可減少術中出血量，確保患肢血供充足， 且吻合的血管蒂與正常血管更佳相似,利于術后創(chuàng)傷處恢復。此外，于顯微鏡下解剖皮瓣組織，可仔細將神經(jīng)纖維剖離，降低外部組織機械性壓力，同時解除內(nèi)壓黏連，且不會對神經(jīng)影響血管造成損傷，利于術后感覺功能恢復[8,9]。

在顯微鏡下行創(chuàng)面清除術， 雖可將血管蒂吻合，但部分受損神經(jīng)難以完全愈合，且部分血管蒂受損，血供不足，易導致術后出現(xiàn)感染、局部組織壞死等情況， 且恢復時間較長， 患者痛苦程度較重， 故其應用效果一般， 且愈合后易出現(xiàn)痛性瘢痕、淤紫、蒂部臃腫等并發(fā)癥，降低神經(jīng)功能的同時，影響外觀美觀度。 而游離腓腸內(nèi)側穿支動脈皮瓣移植修復術，直接將創(chuàng)面處采用新鮮皮瓣覆蓋，確保受損組織血供充足的同時，可減少感染情況，促進創(chuàng)面恢復，減輕患者疼痛感，從而減少術后并發(fā)癥，提高患者外觀滿意度[10-12]。 本次研究中，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率較對照組低，由此可見，顯微外科技術游離腓腸內(nèi)側穿支動脈皮瓣移植修復術效果更好。

綜上所述， 對四肢皮膚軟組織缺損老年患者應用顯微外科技術游離腓腸內(nèi)側穿支動脈皮瓣移植修復術可促進患者感覺功能恢復,提高其外觀滿意度，減少術后并發(fā)癥，應用效果顯著，值得臨床推廣應用。