臍輪上切口腹腔鏡下小兒復(fù)雜性闌尾炎的臨床體會(huì)＊

劉傳榮，駱福裕，鐘斌，賴吉安，李偉俊，吳書清

(江西省贛州市婦幼保健院，1.兒外科，2.優(yōu)生遺傳實(shí)驗(yàn)科,贛州341000)

小兒復(fù)雜性闌尾炎的主要表現(xiàn)形式有闌尾組織化膿、穿孔、壞疽、周圍膿腫、并發(fā)腹膜炎、腸梗阻等，患兒發(fā)病后需及時(shí)就診，有較高死亡率[1]。 本研究旨在觀察復(fù)雜性闌尾炎患兒應(yīng)用腹腔鏡治療的影響效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性選取2014 年7 月-2018 年11 月收治的66 例復(fù)雜性闌尾炎患兒臨床資料，患兒家屬愿參與研究， 隨機(jī)分組， 依手術(shù)方式分兩組，各33 例。 對(duì)照組男20 例，女13 例，年齡2-11歲，平均年齡（5.21±2.63）歲；研究組男19 例，女14例，年齡2-12 歲，平均年齡（4.79±2.69）歲，比較兩組基線資料，差異無意義，有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法 對(duì)照組行開腹切除術(shù)，硬膜外麻醉或氣管插管全麻，切口選擇麥?zhǔn)锨锌诨蛴腋怪奔√讲榍锌冢宄骨环e液，順著結(jié)腸尋找到闌尾病灶處，用常規(guī)方式對(duì)闌尾根部和組織系膜進(jìn)行處理，荷包包埋闌尾根部，反復(fù)用生理鹽水清潔沖洗，放置引流關(guān)閉腹腔。如有腸粘連則加行腸粘連松解術(shù)。 研究組行腹腔鏡闌尾切除術(shù)，硬膜外麻醉或氣管插管全麻，切口選擇患兒臍輪皮緣上方10mm 橫切口處放入10mm 腹腔鏡，作為觀察口，操作口選取反麥?zhǔn)锨锌诟浇鼰o血管處5mm 橫切口、（左） 或右中腹直肌外側(cè)平臍5mm 橫切口，通過腹腔鏡探測(cè)，用無損傷抓鉗和吸引器頭配合盡量吸凈腹腔膿液，選擇足高于頭15°左傾15-30 度體位，用無損傷抓鉗和吸引器頭（或無損傷抓鉗）配合鈍性分離闌尾周圍粘連，若有腸黏連同時(shí)分離黏連，絲線結(jié)扎闌尾根部、闌尾系膜及闌尾動(dòng)脈，切除病灶組織后闌尾末端采用電凝止血， 自臍部切口通過Trocar 內(nèi)腔取出闌尾，左下腹放置引流，關(guān)閉腹腔。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[2,3]并發(fā)癥以兩組術(shù)后的不良反應(yīng)作為比較評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)； 時(shí)間指標(biāo)以觀察兩組圍手術(shù)期的相關(guān)指標(biāo)所需時(shí)間作為分析依據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 研究數(shù)據(jù)均以SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)[n（%）]表示，組間率比較用檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效與并發(fā)癥比較 研究組和對(duì)照組均治愈。 研究組術(shù)后并發(fā)癥6.06%（2/33）發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 比較兩組并發(fā)癥[n（%）]

2.2 兩組時(shí)間指標(biāo)比較 研究組臨床相關(guān)的時(shí)間指標(biāo)相較于對(duì)照組的時(shí)間指標(biāo)優(yōu)（P＜0.05）,見表2。

表2 兩組臨床相關(guān)時(shí)間指標(biāo)比較（±s，n=33）

表2 兩組臨床相關(guān)時(shí)間指標(biāo)比較（±s，n=33）

注：組間比較，aP＜0.05

組別 手術(shù)時(shí)間（min）排氣時(shí)間（h）下床時(shí)間（d）術(shù)后住院時(shí)間（d）對(duì)照組（n=33）研究組（n=33）t P 70.13±18.89 68.74±28.73 2.4516＜0.05 12.32±1.05 11.68±0.66 2.8914＜0.05 2.32±1.16 1.39±0.67 2.2341＜0.05 6.43±1.94 4.17±1.76 5.8518＜0.05

3 討論

小兒復(fù)雜性闌尾炎會(huì)因患兒的年齡特性導(dǎo)致臨床癥狀不典型，患兒年齡越小，臨床癥狀越不典型，患兒腹腔會(huì)在短時(shí)間出現(xiàn)劇烈的病理變化，伴隨全身的炎癥反應(yīng)，相對(duì)于成年患者，小兒闌尾腔大部分薄，復(fù)雜性闌尾炎形成機(jī)率更高[4]。 小兒復(fù)雜性闌尾炎的主要表現(xiàn)形式有闌尾組織化膿、穿孔、壞疽、周圍膿腫、并發(fā)腹膜炎、腸梗阻等，病理診斷提示為化膿性、壞疽性、化膿性或壞疽性并穿孔，復(fù)雜性闌尾炎患兒的主要病因有腔道梗塞、細(xì)菌感染、血流動(dòng)力學(xué)障礙等，解剖上闌尾腔細(xì)小與盲腸相通，闌尾動(dòng)脈為終端動(dòng)脈，沒有側(cè)枝循環(huán)，一旦腔道堵塞或細(xì)菌感染容易導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)障礙，三者互為因果，加劇病情，臨床治療采取闌尾切除術(shù)切除病灶解除病因,同時(shí)吸凈腹腔膿液。

本研究結(jié)果研究組和對(duì)照組均臨床治愈，療效滿意，但研究組術(shù)后并發(fā)癥8.69%（2/33）的發(fā)生率低于對(duì)照組27.27%（9/33）的術(shù)后并發(fā)癥率（P＜0.05）；研究組肛門排氣時(shí)間、下床時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥等的相關(guān)指標(biāo)相較于對(duì)照組的時(shí)間指標(biāo)優(yōu)，與喻誠(chéng)[5]的研究結(jié)果基本相似。 研究組術(shù)后未并發(fā)粘連性腸梗阻和術(shù)口感染，與雷斌[6]的研究結(jié)果基本相似。

研究組臍輪上切口腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療效果更好，自臍部切口通過Trocar 內(nèi)腔取出闌尾，不需要置入標(biāo)本袋取出闌尾，減少了取標(biāo)本的時(shí)間，標(biāo)本自10mmtrocar 內(nèi)腔取出， 對(duì)術(shù)口的污染幾率更小， 并且10mm 孔徑適合絕大部分標(biāo)本取出，對(duì)化膿壞疽及腫脹闌尾取出比5mm 切口更容易，同時(shí)因患兒腹腔容積較小， 觀察口置于臍輪上相對(duì)增加了與病變闌尾的距離，延長(zhǎng)了操作空間，減少了器械操作打架的機(jī)會(huì)，操作時(shí)間更短，學(xué)習(xí)曲線更短，更適合腹腔鏡初學(xué)者。 同時(shí)手術(shù)創(chuàng)傷更小，術(shù)口感染幾率更小，并發(fā)癥減少且術(shù)后恢復(fù)加快。本研究組手術(shù)時(shí)間早期因手術(shù)配合不流暢及手術(shù)操作不熟練時(shí)間偏長(zhǎng)， 大約經(jīng)3 例手術(shù)學(xué)習(xí)曲線后時(shí)間明顯縮短。 腹腔鏡手術(shù)相比開腹降低了對(duì)結(jié)腸的翻轉(zhuǎn)和拉扯， 避免手術(shù)中產(chǎn)生腸管摩擦損傷組織表層[7]，減輕了對(duì)腸管的再次損傷，減少了腸粘連的幾率， 同時(shí)術(shù)中若發(fā)現(xiàn)有腸黏連可同時(shí)分離黏連，有利于腸功能的恢復(fù)。 開腹手術(shù)通過生理鹽水反復(fù)清潔腹腔會(huì)增強(qiáng)炎癥的擴(kuò)散機(jī)率，腹腔鏡能夠擁有多角度無死角視野， 便于在患兒未發(fā)育完整的大網(wǎng)膜周圍尋找隱藏滲液,更加徹底的清潔膿液，降低感染隱患[8,9]。 腹腔鏡下吸取膿液沖洗腹腔一方面擁有多角度視野可以盡量吸干凈隱藏于腸間隙、大網(wǎng)膜、盆腔、肝下、膈下、肝腎隱窩等處膿液， 較開放手術(shù)吸取膿液更直觀， 腔隙更大，視野放大，可以吸的更干凈，并且器械直視下輕柔操作，接觸面較小，可相對(duì)減少對(duì)腸管等的損傷，也有利于胃腸功能的恢復(fù)，減少了術(shù)后腸梗阻的發(fā)病幾率。 同時(shí)腹腔鏡手術(shù)切口小，對(duì)腹壁肌肉損傷小，疼痛輕，小兒下床活動(dòng)時(shí)間早，有利于盡早促進(jìn)腸蠕動(dòng)促進(jìn)腸功能恢復(fù)，恢復(fù)快。 腹腔鏡下闌尾通過臍輪上Trocar 取出， 基本上沒有和切口接觸或僅一過性接觸，減少了切口感染的幾率。 本研究組病例中無切口感染、無術(shù)后早期腸梗阻，有兩例術(shù)后疼痛，考慮跟患兒自身疼痛閾值低有關(guān)。同時(shí)腹腔鏡臍輪上切口三孔手術(shù)， 相比開放手術(shù)和普通腹腔鏡手術(shù)均延長(zhǎng)操作與創(chuàng)面間的距離，避免降低肌理的拉扯，減弱切口的感染，促進(jìn)患兒術(shù)后腸胃活動(dòng)功能的康復(fù)[10],同時(shí)觀察口置于臍輪上相對(duì)增加了與病變闌尾的距離, 延長(zhǎng)了操作空間,減少了器械操作打架的機(jī)會(huì)，使操作時(shí)間縮短，學(xué)習(xí)曲線縮短，更適合腹腔鏡初學(xué)者。 研究因時(shí)間因素的限制， 尚未觀察腹腔鏡臍輪上切口應(yīng)用在治療復(fù)雜性闌尾炎患兒的遠(yuǎn)期預(yù)后， 如術(shù)后遠(yuǎn)期黏連性腸梗阻等的發(fā)病率， 需待隨訪調(diào)查進(jìn)行改善驗(yàn)證。

對(duì)于復(fù)雜闌尾炎的治療， 除了開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)，還有穿刺，也有保守治療。 在本研究未開始之前， 曾有1 例病例術(shù)前診斷復(fù)雜性闌尾炎并彌漫性腹膜炎，剖腹探查發(fā)現(xiàn)全腹膿液，闌尾自裁，行清洗腹腔、盆腔引流、三聯(lián)抗生素大劑量抗感染治愈出院。 并不是所有的闌尾炎都能夠手術(shù)，特別是時(shí)間超過2 周的復(fù)雜闌尾炎， 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大。手術(shù)治療也有一期腹腔引流，感染控制后，3 個(gè)月后二期行闌尾切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)。 隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累特別是腔鏡技術(shù)的積累， 越來越多的病人和醫(yī)生選擇腔鏡手術(shù)特別是腔鏡一期手術(shù)， 并且腔鏡一期闌尾切除越來越顯示它的優(yōu)點(diǎn)。 復(fù)雜性闌尾炎患兒臍輪上切口腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療效果更好，操作時(shí)間更短，學(xué)習(xí)曲線更短，更適合腹腔鏡初學(xué)者，手術(shù)創(chuàng)傷更小，術(shù)口感染幾率更小，并發(fā)癥減少且術(shù)后恢復(fù)加快，值得普及。