腹腔鏡下直腸癌全直腸系膜切除術中保留左結腸血管的臨床研究＊

范琳峰，劉麗芳，曾祥福

（贛南醫學院第一附屬醫院胃腸外科，贛州341000）

腹腔鏡全直腸系膜切除術 （total mesorectal excision,TME）已經得到外科醫生的普遍認可，然而腹腔鏡TME 術中對于腸系膜下動脈（IMA）的處理仍存在不同的觀點[1,2]。在術中究竟采用低位結扎腸系膜下動脈(IMA)[保留左結腸動脈(LCA)]還是高位結IMA(不保留LCA)仍然存在較大爭議[3]。 現在醫學界已經達成共識，在直腸癌治愈率、復發率及5年生存率等方面， 無論是否保留LCA 其差異不具有統計學意義[4]。 腹腔鏡直腸癌TME 術中保留左結腸血管安全可行， 并可降低術后吻合口瘺發生率等[5,6]。 本研究回顧性分析80 例在我院行腹腔鏡直腸全系膜切除術的患者臨床資料，探討術中保留LCA 的臨床價值及保留LCA 的可行性結論報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準: ⑴自愿參與或由其監護人同意參與本研究，并用抽簽法分組；⑵根據直腸癌NCCN 指南經影像學、 實驗室及病理細胞學檢查確診為直腸癌診斷Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期的患者；⑶采集自2015 年1 月至2018 年12 月， 我院行腹腔鏡全直腸系膜切除術(Dixon 手術)患者的病歷資料，行高位或低位結扎腸系膜下動脈，常規清掃淋巴結。 排除標準：⑴術前已行新輔助放化療的患者；⑵術前及術中發現腫瘤為晚期患者；⑶術中腹腔鏡手術難度大而中轉開腹的患者；⑷危重癥患者。 利用抽簽法將其分為兩組， 40 例不保留LCA 患者納入對照組， 40 例保留LCA 患者納入觀察組。兩組年齡、腫瘤平均長徑、腫瘤與肛緣距離等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性,見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 手術方法 患者入院后，手術開始前，首先采用氣管插管進行全身麻醉，麻醉成功后，體位取頭低左側高的改良截石位，于患者的右肩放置肩托，然后在患者臍上部1cm 處建立觀察孔氣腹 （氣腹壓力保持在12-14mmHg 之間）。 待觀察孔氣腹建立成功后，置入操作孔(5mm)、副操作孔(5mm)及主操作孔(12mm)，具體位置為：操作孔在患者臍旁下1cm 左右腹直肌外緣兩側分別置入，副操作孔在左下腹部放置，主操作孔在右下腹部放置。 首先，探查腹腔未見明顯轉移，其次確定腫瘤部位，待腹主動脈露出后， 沿其向主動脈頭部解剖出腸系膜下動脈根部。 上述操作完成后， 分別對兩組進行以下操作：不保留左結腸動脈組的患者，定位患者的腸系膜下動脈根部， 在此處進行血管的結扎和切斷；保留左結腸動脈組，用超聲刀解剖將腸系膜下動脈自起始處血管骨骼化， 確保左結腸動脈起始部完全暴露， 以此在左結腸動脈和腸系膜下動脈處可以形成一個三角區域。 然后完整切出并清掃上述三角區域的淋巴結和脂肪組織， 上述步驟完成后，根據TME 手術原則，切斷并結扎腸系膜下動脈發出的左結腸動脈遠端血管， 在腫瘤遠端3cm用切割切割閉合器離斷腸管。 完整切除上述部位的腫瘤后， 取患者下腹部， 切開3-5cm 左右的切口，再從此切口進入腹腔，在切口保護套的保護下取出腫瘤腸管。 最后，在距離腫瘤近端約10cm 處將結腸切斷， 待患者的近端腸管呈自然下垂無張力狀態時，再經肛完成消化道的重建，兩組手術均由同一手術小組完成。

1.3 觀察指標 ⑴兩組患者圍手術期情況。 主要觀察患者術中出血量和手術時間 （以麻醉記錄單為準）、術中游離結腸脾曲和行回腸造口情況、術后排氣時間以及吻合口瘺發生情況。 ⑵術后病理情況。 主要包括組織學類型、IMA 根部淋巴結清掃數目及淋巴結轉移率。 ⑶電話或門診隨訪良好組患者術后腫瘤局部復發及轉移情況。

1.4 統計學分析 采用SPSS19.0 軟件進行分析處理。 正態分布的計量資料用(±s)表示，計數資料采用率或構成比進行描述， 兩組間差異比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

與對照組相比，觀察組術后首次排氣時間，術中回腸造口比例， 游離脾曲比例以及吻合口瘺比例均顯著較低（P<0.05）；兩組手術時間、術中出血量、IMA 根部淋巴清掃數目等各指標組間比較差異無統計學意義（P>0.05）,見表2、表3、表4。

3 討論

1982 年Heald[7]第一次提出全直腸系膜切除術（total mesorectal excision,TME）的相關概念，此后，直腸癌外科手術相關技術日漸規范， 領域內已經廣泛認可TME 原則， 按照該原則進行手術操作優勢明顯，其顯著降低了患者的術后復發率，極大提高了患者的5 年生存率[8]。 腹腔鏡下全直腸系膜切除術同開腹TME 具有相同的手術效果及預后[9,10]，然而，關于采用全系膜切除術處理IMA 時，醫學界對于是否應當保留LCA 尚無統一定論。

表2 兩組患者手術期間相關指標比較

表3 手術后病理情況

表4 兩組術后隨訪情況比較

傳統觀點認為IMA 根部高位結扎可以整塊徹底清除淋巴結，有利于降結腸的松解，保護盆腔自主神經，操作簡單。 然而，在實際的臨床操作中我們發現， 高位斷扎IMA 后吻合口血液供應較差，而吻合口血液供應不足是導致中低位直腸癌術后吻合口瘺的重要因素， 吻合口瘺是直腸癌術后嚴重的早期并發癥，顯著提高了術后病死率。 以往相關研究顯示，在進行IMA 根部高位結扎時，保留左結腸動脈優勢更為明顯， 吻合口的血液流速顯著加快，從而促進了患者的恢復[11,12]。 而另一方面，通過保留左結腸動脈， 因該處可以呈現自然無張力狀態，因此吻合口張力大為降低，使得吻合口瘺發生率大為降低。 在本研究中，觀察組圍術期各種指標，包括術后通氣時間、術中造口和術中游離脾曲狀態等顯著優于對照組， 術后吻合口瘺的發生率明顯降低，而手術時間、術中出血量、術中淋巴結清掃數目和術后復發轉移率方面差異均不顯著，提示保留左結腸動脈手術優勢更為明顯， 與國內學者尤小蘭和成軍等的相關研究結果類似[5,6]。

近年來的研究[13]顯示，IMA 高位結扎對直腸癌患者生存及預后并沒有顯著改善，LMA 低位結扎也有較好效果。 美國國家癌癥綜合網(NCCA)指南以及美國結直腸外科醫師協會（ASCRS）指南[14]都沒有將IMA 高位結扎作為推薦術式。 解剖學上規定Griffiths 關鍵點為橫結腸與降結腸的邊緣動脈弓在脾曲處的吻合， 該關鍵點狀態在人群中有三種情況，即吻合存在、吻合薄弱和吻合缺如，發生率分別為48%、 9%和43%[15]。 在對存在吻合薄弱甚至吻合缺如的患者進行手術而言， 當采用術中不保留LCA 時可能增加患者近端腸管（降結腸或乙狀結腸）血運障礙的發生率。 調查數據顯示，在中國人群中，Riolan 血管弓的存在率僅為7.6%，該血管弓可以顯著改善結腸血運的側支循環[16]。上述研究結果表明，在為患者進行手術操作時，若采用高位結扎IMA，不保留LCA，則由LCA 終末支支配的降結腸的血液循環將會受到較大影響。

隨著腹腔鏡手術技巧的提高，術中保留LCA，對從IMA 起始部到LCA 起始部之間的淋巴以及脂肪組織進行全部清掃， 最終總共有253 組淋巴結可以被徹底清掃。 本研究結果顯示，對兩組進行術后病理檢查， 兩組IMA 根部淋巴結清掃數目比較差異無統計學意義。 但在臨床實際中，同對照組比較，觀察組在對IMA 的處理上要復雜得多。但觀察組在手術過程中,由于保障了患者近端腸管的血運，無需對病例進行游離結腸脾曲，也不需要加做末端回腸的造口，因此，兩組的術中出血量和手術時間差異均不顯著。 與對照組比較，觀察組術后通氣時間、 游離脾曲比例和吻合口瘺發生率均顯著較低,提示腹腔鏡直腸全系膜切除術術中保留LCA能在保證臨床效果的同時更好的保障近端腸管血供,從而進一步降低了術后吻合口瘺的發生率。

綜上所述,腹腔鏡直腸癌根治術中保留左結腸動脈手術方式可顯著 改善患者圍手術期情況，降低術后吻合口瘺發生率,安全可行，值得臨床推廣。