輸入性新型冠狀病毒肺炎臨床和CT特征

李小虎，潘紅利，束晶葦，錢銀鋒，吳興旺，王海寶，李曉舒，束宏敏，李仁民，劉咸英，王玉萍，劉 斌，余永強(qiáng)

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科，安徽 合肥 230022)

2019年12月武漢市出現(xiàn)多例不明原因的肺炎患者，均有接觸武漢華南海鮮市場(chǎng)的流行病學(xué)史，從首批感染者氣道上皮分析出一種新型冠狀病毒，WHO將其命名2019新型冠狀病毒(2019 novel coronavirus，2019-nCoV)[1-3]。隨著疫情的蔓延，我國(guó)其他地區(qū)及境外也相繼發(fā)現(xiàn)了此類病例，安徽省1月26日?qǐng)?bào)道了首例確診病例。目前所見(jiàn)的傳染源主要是2019-nCoV感染患者，無(wú)癥狀感染者也可能成為傳染源[4]。如何快速診斷該病，采取適當(dāng)治療措施，對(duì)挽救生命、控制疫情具有重要意義。本研究收集安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬確診12例的輸入性新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019， COVID-19)患者，回顧性分析其臨床及影像學(xué)資料，以期提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年1月26日—2020年2月6日于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬確診的12例輸入性COVID-19患者的臨床及影像學(xué)資料，男8例，女4例，年齡21～71歲，中位年齡37歲；2019-nCoV核酸檢測(cè)均為陽(yáng)性，且均接受CT檢查。

1.2 儀器與方法 對(duì)入院患者采用GE Bright Speed 16排螺旋CT機(jī)行胸部CT檢查，管電壓120 kVp，電流250 mAs，螺距1.375，X線管旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.5 s，層厚5 mm，矩陣512×512，間隔1.25 mm，重建薄層1.25 mm，掃描范圍自肺尖至肋膈角，連續(xù)掃描。此后間隔3～6天復(fù)查CT。

1.3 圖像分析 由2名放射科副主任醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)，意見(jiàn)存在分歧時(shí)經(jīng)討論協(xié)商取得一致。將圖像傳至GE AW4.4工作站，觀察病變分布、范圍、形態(tài)、密度及縱隔、胸膜等情況。肺部標(biāo)準(zhǔn)窗(窗寬1 600 HU，窗位-500 HU)，縱隔窗(窗寬350 HU，窗位50 HU)。

2 結(jié)果

12例患者均有COVID-19診療方案(試行第五版)[4]中湖北以外省份流行病學(xué)史。2例既往有高血壓病史，4例有吸煙史(2～8年)。初次就診時(shí)主要臨床癥狀：12例均有發(fā)熱(入院體溫37.3～38.5℃)，咳嗽8例，心慌胸悶4例，頭痛3例，乏力3例，肌肉酸痛3例，腹瀉2例；實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常9例、降低3例，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少7例，C反應(yīng)蛋白升高5例。

CT表現(xiàn)：①雙肺受累10例、單肺受累2例，病變局限于1個(gè)肺葉2例、2個(gè)肺葉3例、3個(gè)肺葉2例、5例雙側(cè)全肺均受累；②12例病變主要分布于兩肺外周胸膜下(圖1～6)，2例僅見(jiàn)單純磨玻璃密度影(ground-glass nodules， GGO)(圖1)，6例GGO伴實(shí)性成分(圖2)，4例GGO 伴實(shí)變(圖3)；③10例病變呈斑片影(圖4、5)，類圓形2例，6例病變內(nèi)見(jiàn)空氣支氣管征(圖6)、4例見(jiàn)小葉間隔增粗、3例見(jiàn)纖維灶(圖3、5)；④均未見(jiàn)胸腔積液和淋巴結(jié)腫大。

12例患者初診臨床分型均為普通型[4]。胸部CT影像學(xué)表現(xiàn)分期：早期9例，單發(fā)或多發(fā)局限性、淡薄斑片、大片狀GGO；進(jìn)展期3例，復(fù)查CT見(jiàn)新發(fā)GGO，密度增加，范圍增大，實(shí)變影增加。

3 討論

2019-nCoV屬于β屬新型冠狀病毒，有包膜，呈圓形或橢圓形，常為多形性，直徑60～140 nm。本次新型冠狀病毒與以往不同，是從未在人體中發(fā)現(xiàn)的冠狀病毒新毒株，目前認(rèn)為是冠狀病毒的第7個(gè)亞型。冠狀病毒不僅可通過(guò)動(dòng)物傳染給人，也可通過(guò)人傳染人[1-4]。目前研究[2]表明，2019-nCoV 的傳染源為野生動(dòng)物中華菊頭蝠，中間宿主可能為穿山甲。

圖1 患者男，21歲，COVID-19 左肺上葉、右肺中葉胸膜下單純GGO 圖2 患者男，23歲，COVID-19 右肺下葉后基底段類圓形GGO伴實(shí)性成分，中葉內(nèi)側(cè)段見(jiàn)單純GGO 圖3 患者男，57歲，COVID-19 右肺下葉胸膜下多發(fā)片狀實(shí)變影，其內(nèi)可見(jiàn)空氣支氣管征，小葉間隔增厚，左肺下葉可見(jiàn)小片狀實(shí)變影及纖維條索，胸膜增厚粘連

圖4 患者男，71歲，COVID-19 A.兩肺內(nèi)見(jiàn)多發(fā)片狀單純GGO，其內(nèi)穿行的血管稍增粗； B.雙肺內(nèi)多發(fā)純GGO，右肺上葉后段部分GGO密度增加伴小葉間隔增厚

COVID-19可經(jīng)呼吸道飛沫傳播，亦可通過(guò)接觸傳播，發(fā)病率高，傳染迅速。WANG等[5]回顧性研究顯示,138例COVID-19患者中，41.3%(57例)可能通過(guò)院內(nèi)感染。目前的流行病學(xué)調(diào)查[4]結(jié)果顯示，COVID-19潛伏期一般為3～7天。本組12例輸入性COVID-19患者均有武漢地區(qū)工作、旅游或居住史，這對(duì)本病的診斷非常重要。

本組12例COVID-19患者最常見(jiàn)的臨床癥狀是發(fā)熱(12/12，100%)、咳嗽(8/12，66.67%)，與其他研究[1-2,5-6]結(jié)果一致。實(shí)驗(yàn)室檢查中，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少有助于診斷該病[2,5]。既往研究[6-7]報(bào)道，H7N9禽流感病毒肺炎患者更易發(fā)生于老年人，且常合并糖尿病、高血壓、慢性肝病、慢性阻塞性肺病和心臟病等慢性基礎(chǔ)疾病。本組12例患者年齡為21～71歲，中位年齡37歲，僅2例合并高血壓；COVID-19發(fā)生是否與基礎(chǔ)疾病有關(guān)，尚待大樣本分析。

WANG等[5]報(bào)道138例COVID-19患者，胸部CT均顯示雙側(cè)肺GGO。既往研究[6,9]報(bào)道，H7N9禽流感病毒肺炎好發(fā)于右下肺，SARS肺炎多呈雙肺周圍彌漫性分布。本研究中多數(shù)COVID-19患者為雙肺受累，且累及多個(gè)肺葉，以兩肺外周胸膜下多見(jiàn)，與WANG等[5]研究結(jié)果相符。本組COVID-19胸部CT最常見(jiàn)表現(xiàn)為單純GGO、GGO伴實(shí)性成分、GGO和實(shí)變并存，病變形態(tài)多為斑片狀，其內(nèi)可見(jiàn)空氣支氣管征，可伴有小葉間隔增厚和纖維灶，不伴胸腔積液及淋巴結(jié)腫大。早期病變以GGO常見(jiàn)。影像學(xué)所見(jiàn)GGO數(shù)量增加、密度增高、范圍增大、實(shí)變?cè)黾訒r(shí)，常提示疾病進(jìn)展；肺內(nèi)病灶減少，無(wú)新發(fā)GGO，病灶邊界變清晰，則提示影像學(xué)好轉(zhuǎn)。

COVID-19需要與支原體肺炎、細(xì)菌性肺炎、流感病毒肺炎、副流感病毒肺炎、甲型流感病毒肺炎、禽流感病毒肺炎、重癥急性呼吸窘迫綜合征、中東呼吸綜合征冠狀病毒肺炎等進(jìn)行鑒別[8-14]。臨床診療過(guò)程中，X線檢查方便快捷，但因圖像重疊，影響對(duì)病變的觀察，檢出病變的敏感性及特異性均較低，且對(duì)肺部炎性病變的早期診斷及判斷范圍有一定局限性。目前推薦對(duì)重癥患者可于ICU行床邊X線檢查，以大致觀察病變轉(zhuǎn)歸情況[10]。多排CT在臨床已經(jīng)廣泛普及，對(duì)臨床疑診COVID-19患者建議首選CT檢查，以及時(shí)準(zhǔn)確評(píng)估病情，從而指導(dǎo)臨床進(jìn)行診療決策。

本研究的局限性：樣本量較小；未就該病臨床分期與胸部CT影像學(xué)進(jìn)行相關(guān)性分析；未就臨床治療后影像學(xué)表現(xiàn)與臨床轉(zhuǎn)歸進(jìn)行深入分析。

總之，COVID-19胸部CT最常見(jiàn)征象為兩下肺外周胸膜下多發(fā)GGO，以單純GGO多見(jiàn)，可伴實(shí)性成分，當(dāng)肺內(nèi)病變實(shí)性成分增多、病變范圍增大時(shí)，常提示病情進(jìn)展。目前確診COVID-19的金標(biāo)準(zhǔn)為核酸檢測(cè)陽(yáng)性，但臨床工作中，當(dāng)核酸檢測(cè)陰性時(shí)，若患者出現(xiàn)上述影像學(xué)表現(xiàn)，臨床有發(fā)熱、咳嗽等癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，且有流行病學(xué)史時(shí)，需考慮COVID-19，并及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行必要的隔離和治療。