從李東垣陰火理論論治糖尿病胰島素抵抗*

徐江紅 郝永蕾 吳雪紅 朱立春

2型糖尿病在我國呈現(xiàn)逐年上升趨勢，胰島素抵抗作為其發(fā)病的重要環(huán)節(jié)，貫穿于疾病始終，臨床控制不佳不但加重糖脂代謝紊亂，而且增加心腦血管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。大部分患者通過飲食運動減重減輕胰島素抵抗依從性差，西醫(yī)治療胰島素抵抗藥物有限，且容易出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)及增加心衰風(fēng)險。本課題組前期經(jīng)過流行病學(xué)調(diào)查，結(jié)合臨床實踐分析胰島素抵抗形成的中醫(yī)病機(jī)，以李東垣陰火理論作為臨床指導(dǎo)，通過精準(zhǔn)辨證隨癥加減，臨床收效明顯，對全面綜合防治糖尿病及由胰島素抵抗導(dǎo)致的心腦血管并發(fā)癥具有重要的臨床意義。

1 西醫(yī)對胰島素抵抗的認(rèn)識

胰島素抵抗是指機(jī)體對正常濃度的胰島素生物學(xué)反應(yīng)低于正常。其涉及肝臟、脂肪及肌肉等多種組織的多種生物學(xué)作用。臨床一般以未接受胰島素治療的患者空腹胰島素水平超過15.7 μIU/ml考慮存在胰島素抵抗[1]，其臨床表現(xiàn)形式多樣，包括肥胖(尤其是向心性肥胖)、黑棘皮征、多囊卵巢綜合征等。現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)血清游離脂肪酸水平與胰島素抵抗密切相關(guān)，胰島素抵抗明顯時，脂肪組織釋放的炎癥因子如腫瘤壞死因子-α、白介素-6等增加，內(nèi)源性胰島素增敏因子脂聯(lián)素生成減少[2,3]。胰島素抵抗長期存在會發(fā)生2型糖尿病、心血管疾病以及與肥胖和胰島素抵抗相關(guān)的惡性腫瘤。目前西醫(yī)治療胰島素抵抗的一線藥物主要是二甲雙胍及噻唑烷二酮類藥物，二甲雙胍主要是通過降低肝糖輸出、抑制肝腎組織糖異生及抑制胃腸道葡萄糖的吸收降低血糖水平，從而降低血清胰島素濃度達(dá)到改善胰島素抵抗的作用。而噻唑烷二酮類藥物主要是通過激活過氧化物酶體增殖相關(guān)受體γ，促進(jìn)機(jī)體脂肪動員，提高胰島素敏感性，發(fā)揮改善胰島素抵抗的作用。但是臨床應(yīng)用上述藥物仍存在一些局限，部分患者不能耐受二甲雙胍的胃腸道反應(yīng)，而噻唑烷二酮類藥物會導(dǎo)致患者體質(zhì)量增加，增加肝毒性及心衰的風(fēng)險，并且與膀胱癌有相關(guān)性。

2 中醫(yī)對胰島素抵抗的認(rèn)識

為了應(yīng)用中醫(yī)解決胰島素抵抗問題，首先要了解胰島素抵抗產(chǎn)生的中醫(yī)病機(jī)。糖尿病屬中醫(yī)學(xué)“消渴”范疇，歷代醫(yī)家和古書沒有對胰島素抵抗做相應(yīng)記載，但對消渴病的病因病機(jī)均做了詳細(xì)的論述。最早的文獻(xiàn)記載見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，漢唐以來，歷代醫(yī)家大多認(rèn)為本病以陰虛為本、燥熱為標(biāo)，病位在肺、胃、腎，分上、中、下三消論治。此后，隨著外界環(huán)境及患者生活環(huán)境的改變，國內(nèi)中醫(yī)學(xué)者提出了許多新治法，如益氣滋陰法、清胃瀉火法、疏肝理氣法、活血化瘀法等[4]。近十余年，隨著人們生活水平的提高，生活方式的轉(zhuǎn)變，肥胖和糖尿病患者發(fā)病率逐年上升，現(xiàn)代學(xué)者隨著對消渴病機(jī)研究的深入，突破了“三消論治”的觀點，提出了“脾虛致消”學(xué)說，主張從脾論治，結(jié)合西醫(yī)胰島素抵抗相關(guān)指標(biāo)的臨床評價，推測中醫(yī)藥有改善胰島素抵抗及保護(hù)胰島β細(xì)胞功能的作用。本研究組前期曾針對秦皇島地區(qū)胰島素抵抗中醫(yī)證型分布做過流行病學(xué)調(diào)查[5]，6個證型所占比例分別為：脾虛濕瘀證(55.4%)，肝胃郁熱證(12.2%)，濕熱內(nèi)蘊證(12.0%)，氣陰兩虛證(11.5%)，脾腎陽虛證(4.7%)，熱盛傷津證(4.2%)。提出脾虛濕瘀證是胰島素抵抗的主要證型。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為胰島素抵抗主要與不合理的飲食結(jié)構(gòu)和生活方式導(dǎo)致機(jī)體超重和肥胖有關(guān)，正如《素問·痹論》曰：“飲食自倍，腸胃乃傷”。過多的肥甘厚味不得正常運化，釀生濕濁，困遏脾氣；以車代步，多靜少動，久臥傷氣，久坐傷肉，使中焦壅滯，脾失健運，水濕停聚，釀生痰濁；又多有陰虛熱盛說，失治誤治，予滋陰清熱藥，寒涼滋膩，傷脾礙胃，脾胃運化失司，而生痰濕，在脾虛基礎(chǔ)上發(fā)為消渴胰島素抵抗。現(xiàn)代學(xué)者第五永長等[6]認(rèn)為，從臟腑看，脾虛、脾不散精是胰島素抵抗發(fā)生的病機(jī)關(guān)鍵；從病理產(chǎn)物看，痰濁、瘀血、痰瘀毒交結(jié)是胰島素抵抗發(fā)生的基本因素；從氣血陰陽看，氣陰兩虛是胰島素抵抗發(fā)生的病理基礎(chǔ)。黃開顏[7]認(rèn)為2型糖尿病初期，胰島β細(xì)胞功能處于代償階段，機(jī)體出現(xiàn)高胰島素血癥，視其為中醫(yī)“氣郁”，陽不足則無以化津液，血中葡萄糖不能被外周組織合理氧化利用導(dǎo)致血糖升高，視為“津液輸布異常”，氣機(jī)不暢則津液不利，因此將“陽微結(jié)”視為胰島素抵抗的基本病機(jī)。

3 李東垣“陰火”理論的運用依據(jù)

李東垣，名杲，字明之，晚號東垣老人，“金元四大家”之一，補(bǔ)土派創(chuàng)始人。李東垣在《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論的指導(dǎo)下，繼承了張元素重視脾胃及臟腑辨證用藥學(xué)術(shù)精華，結(jié)合個人臨證經(jīng)驗，提出“陰火”理論，主張補(bǔ)益中焦脾胃，遣方用藥以“升發(fā)脾胃陽氣而瀉陰火”為基本原則，首創(chuàng)“甘溫除熱”治法，對后世影響深遠(yuǎn)。

李東垣關(guān)于“陰火”產(chǎn)生機(jī)理的闡述見于《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》中“若飲食失節(jié)，寒溫不適，則脾胃乃傷。喜怒憂恐，損耗元氣。既脾胃氣衰，元氣不足，而心火獨盛。心火者，陰火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之，相火，下焦包絡(luò)之火，元氣之賊也，火與元氣不兩立，一勝則一負(fù)。脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位”。即飲食勞倦及情志失調(diào)等導(dǎo)致脾胃損傷，脾胃氣虛不能充養(yǎng)人體生理之“少火”，而使之轉(zhuǎn)化為病理之“壯火”，耗傷機(jī)體元氣。中醫(yī)傳統(tǒng)理論認(rèn)為，心為君主之官，神明出焉。而相火寓于肝腎兩臟。在正常生理狀態(tài)下，君火主神志，相火代君火行駛火令，心火的“陽熱”功能由相火完成。而在“脾胃氣衰”的病理狀態(tài)下，致心不主令，即君火不能主導(dǎo)相火，相火失制，故下焦相火代替心火行令之權(quán)，而妄行正令之火。心火亦失去了“陽化氣”之功，變成“心火獨盛”，即病理相火，也即“陰火”。因病理相火“壯火食氣”，又稱為“元氣之賊”。脾胃氣虛，升降失調(diào)，濕濁流于下焦，郁而發(fā)熱，陰火逆而上沖，加重對脾胃元氣的進(jìn)一步損傷。可見脾胃元氣虧虛是“陰火”產(chǎn)生的基礎(chǔ)[8]。脾胃氣虛，元氣不足則陰火亢盛，元氣充沛則陰火自然消退，二者相互制約。“陰火”的臨床表現(xiàn)于《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》中記載：“脾證始得，氣高而喘，身熱而煩，其脈洪大而頭痛，或渴不止，其皮膚不任風(fēng)寒，而生寒熱。蓋陰火上沖，則氣高喘而煩熱，為頭痛，為渴，而脈洪，此皆脾胃之氣不足所致也。”[9]《脾胃論·脾胃虛實傳變論》中記載：“脾胃一傷，五亂互作，其始病遍身壯熱，頭痛目眩，肢體沉重，四肢不收，怠惰嗜臥，為熱所傷，元氣不能運用，故四肢困怠如此”。

李東垣基于“陰火”理論，其臨床治療疾病十分重視升發(fā)脾陽，認(rèn)為只有谷氣上升，脾氣升發(fā)，元氣才能充沛，生機(jī)才能活躍，陰火才能潛藏。若谷氣不升，脾氣下流，元氣將會匱乏，生機(jī)消沉，“陰火”即可因之上沖而產(chǎn)生各種病證。故提出了“胃虛元氣不足諸病所生論”“脾陽升則陰火降”等理論，創(chuàng)立了“以辛甘溫之劑，補(bǔ)其中而升其陽，甘寒以瀉其火則愈”等治法，所創(chuàng)補(bǔ)中益氣湯、升陽益胃湯及升陽散火湯等方劑，皆是依“陰火”理論而設(shè)。并根據(jù)脾胃病隨四時氣候變化，隨證加減。時在春令，風(fēng)濕相搏，于補(bǔ)中益氣湯加羌活、防風(fēng)、升麻等補(bǔ)中升陽，風(fēng)以勝濕；如暑傷胃氣，用清暑益氣湯補(bǔ)氣升陽，瀉火堅陰；時在秋令，秋涼外束，濕熱未退，肺脾兩虛，宜用升陽益胃湯健脾升陽，瀉火除濕，秋涼偏甚，寒邪克胃，宜用厚樸溫中湯溫胃理氣；時在冬令，脾腎陽虛，宜用沉香溫胃丸溫通陽氣，上熱下寒，寒熱錯雜，宜用神圣復(fù)氣湯清上溫下。選藥宜用黃芪、人參、白術(shù)、炙甘草健脾益氣；升麻、柴胡、葛根升陽舉陷；防風(fēng)、蔓荊子升發(fā)陽氣；羌活、獨活、茯苓、澤瀉健脾利濕；黃連、黃芩、黃柏、牡丹皮、白芍清瀉陰火；陳皮、木香行氣消食；枳實、厚樸消滿除脹等[10]。

4 結(jié)語

綜上，胰島素抵抗產(chǎn)生的中醫(yī)病機(jī)與李東垣“陰火”理論不謀而合，針對脾胃氣虛、元氣虧虛，“陰火”鴟張的基本病機(jī)，以李東垣“陰火”理論為指導(dǎo)，經(jīng)臨床辨證論治，隨癥加減，從而達(dá)到改善患者氣血津液代謝紊亂，臨床治療胰島素抵抗收效明顯。因此，希望從“陰火”辨治為糖尿病胰島素抵抗中醫(yī)治療提供一條新思路。