慢加急性肝功能衰竭相關因素研究進展

劉盾 周霞 劉鴻凌

作者單位：100050 北京 首都醫科大學附屬天壇醫院(劉盾)；解放軍總醫院第五醫學中心(周霞，劉鴻凌)

全球每年因肝病死亡人數近200萬，其原因主要是肝功能失代償、肝衰竭和腫瘤[1]。在沒有肝移植的情況下，肝硬化患者發生慢加急性肝衰竭(ACLF)和多器官功能衰竭患者的短期預后極差。對肝硬化患者而言，肝功能是否代償非常重要[2]。與代償期肝硬化相比，失代償期患者的中位生存率顯著下降。近年來針對ACLF進展期患者的預后研究較多，但這僅代表少部分失代償期肝硬化患者[3]。

肝硬化急性失代償(AD)定義為腹水、胃腸道出血、肝性腦病、感染或其任何組合的急性發展。AD患者中器官衰竭的存在定義為ACLF[4]。Trebicka等[5]在歐洲進行一項前瞻性的大規模觀察研究(PREDICT研究)，對未達到ACLF診斷標準的AD肝硬化患者進行分析，觀察AD的臨床過程并確定ACLF的預測因素。研究共納入1 071例AD肝硬化患者，按照病情變化分為三種類型：218例患者病情進展至ACLF(ACLF前期)；233例患者需再次住院治療(不穩定失代償肝硬化)；620例臨床癥狀輕、病情穩定的失代償期患者(穩定的失代償肝硬化)。該研究的入組患者，診治過程和數據管理規范，其結果有助于我們改善肝硬化患者的臨床管理。

肝移植是終末期肝病患者最有效的治療方法，臨床分型有助于決定是否進行緊急移植評估，此研究中12%～15%的患者在1年內接受了肝移植。大多數患者不能接受肝移植，明確臨床類型可有助于設定合適的治療目標。該研究中，酒精性肝硬化患者占50%以上，觀察期間戒酒率剛剛超過20%，所有肝病醫護人員應予以關注[5-8]。

細菌感染是AD肝硬化患者病情進展至ACLF(尤其是急性腎損傷)的重要原因[9-10]。肝硬化患者易感染特性和不良預后已在既往許多研究中證實，而且一直是臨床研究的熱點領域。抗生素是預防感染的最常用藥物：每組約30%的患者在入組時或入組后服用抗生素，在6個月隨訪期，感染率為40%～75%。雖然這項研究不是專門觀察抗生素預防的有效性，但與既往研究相比，預防效果較差[5-6]。多重耐藥菌(MRSA、VRE、ESBL)的定植可能與感染相關，當前我們需要重視抗菌藥物管理、局部監測和預防性抗菌藥物的使用[11-12]。

ACLF前期的患者應予重視，他們易發生全身性炎癥[13-15]。ACLF前期患者并發門脈高壓較為常見，我們可通過器官多普勒超聲進行無創評估。預防性使用抗生素需注意可能會增加MDR病原體的發生。另一類預防策略結果已在ASWER試驗(失代償期肝硬化患者長期輸注白蛋白試驗)中顯示，每周輸注人血白蛋白可降低自發性細菌性腹膜炎(SBP)和非SBP感染的發生率[16-17]。

Trebicka等[5]第一次以專業術語將AD肝硬化患者分為三種臨床類型，并發現不同類型患者臨床預后存在顯著差異，這也極大鼓勵眾多臨床研究者尋求更多的精準方法來診治這類患者。細菌感染、全身炎癥反應和門脈高壓是影響肝硬化患者預后的關鍵因素[5,17]，臨床上需特別關注。在初次就診時，臨床醫生可以使用更加敏感和特異的預測工具/列線圖，將患者分為不同的風險級別，進行專業診治[18]。同時應更加有效地使用臨床數據和生物標記物，確定發生ACLF風險最高的患者，調整治療方案[1,19]。