預防性使用抗菌藥物對肝硬化患者腹水感染和疾病轉歸的影響

李曉萍 周寶勤

肝硬化是各種肝病發展的終末階段，隨著病情的反復發作和病程進展，腹水是肝功能進入失代償期的一種常見的且較嚴重的并發癥[1]。如發生腹水感染，將顯著增加各種并發癥率，對疾病預后帶來較大的負面影響。因此積極預防肝硬化腹腔積液患者發生腹水感染，是院內感染控制和臨床診治的重點[2]。近年來，我們對肝硬化腹腔積液患者預防性使用抗菌藥物治療，顯著降低了腹水感染率，改善了疾病預后，報告如下。

資料與方法

一、一般資料

選擇我院感染性疾病科2018年1月—2019年3月收治的肝硬化腹腔積液患者86例，根據入院日期的單雙數將其分成兩組。在觀察組43例中，男性23例，女性10例；年齡43～78歲，平均(52.7±4.9)歲；肝硬化病史3～18年，平均(7.6±3.2)年；腹水病程0.5～14月，平均(4.3±1.8)月；Child-Pugh分級為B級32例，C級11例；病因肝炎35例，酒精性5例，脂肪肝2例，膽汁淤積1例。在對照組43例中，男性22例，女性11例；年齡42～77歲，平均(52.5±4.8)歲；肝硬化病史3～17年，平均(7.4±3.3)年；腹水病程0.5～14月，平均(4.2±1.9)月；Child-Pugh分級為B級34例，C級10例；病因肝炎34例，酒精性6例，脂肪肝2例，膽汁淤積1例。兩組一般資料比較，具可比性(P>0.05)。

二、病例選擇

(1)入選標準：均經過病史、實驗室及影像學檢查確診為肝硬化腹腔積液，入院后采集腹水檢查和細菌培養排除腹水感染，經患方知情同意和倫理醫學審批。(2)排除標準：入院48 h內已經發生腹水感染或其他院內感染，惡性腹水；終末期肝病，合并消化道大出血和肝性腦病等嚴重并發癥；血液系統疾病，嚴重糖尿病；藥物使用禁忌證，不能配合診療研究等。

三、研究方法

(1)常規處理：患者給予臥床休息，加強病區管理，嚴格控制院內感染的發生；適當增加營養供應，控制水鈉攝入；按需給予利尿治療，靜脈補給營養液，保肝和支持治療。(2)觀察組：入院48 h內預防性使用抗菌藥物治療。首選頭孢曲松鈉治療(廠商：哈藥集團制藥；國藥準字：H20056780；規格：2 g/支)，每次2.0 g稀釋后靜脈滴注，每天1次。對于頭孢菌素藥物過敏者選用左氧氟沙星。治療廠商：深圳海王藥業；國藥準字：H20000560；規格：0.1 g/支)，每次0.2 g稀釋后靜脈滴注，每天1次。2周為1個療程。(3)對照組：入院后暫不使用抗菌藥物，入院48 h后出現感染后根據經驗使用頭孢曲松鈉或左氧氟沙星，待細菌培養和藥敏結果報告后再選用相應的抗菌藥物。

四、觀察指標

(1)炎癥指標：于治療前和治療2周后采集空腹靜脈血液，檢測C反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)和白細胞介素-6(IL-6)的血清水平。(2)肝功能指標：分別于治療前和治療2周后采集空腹靜脈血液，檢測血清白蛋白(Alb)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)和總膽紅素(TBil)水平。(3)療效指標：觀察統計兩組的腹水深度、SSD、腹水感染率、院內感染率和總有效率等指標。

五、統計學方法

采用SPSS 20.0軟件統計數據，計數資料以(n，%)表示和χ2比較，計量資料以表示和t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、炎癥指標變化的比較

治療前兩組的CRP、 PCT和IL-6水平比較無差異(P>0.05)；治療2周后觀察組的指標水平低于對照組(P<0.05)。見表1。

二、肝功能指標變化的比較

治療前兩組的血清Alb、ALT和TBil水平比較無差異(P>0.05)；治療2周后兩組的水平均有所下降，觀察組下降的幅度大于對照組(P<0.05)。見表2。

三、療效指標的比較

治療4周后，觀察的腹水深度、腹水感染率和院內感染率均低于對照組，總有效率明顯提高(P>0.05)。見表3。

討 論

在肝硬化進展的病程中，出現肝細胞變性壞死和凋亡，肝內外血管異常增殖，肝細胞和肝血管發生顯著的炎癥性改變。CRP是由肝細胞合成的一種急性時相蛋白，硬化失代償期出現腹水時，可誘導使CRP水平升高；特別是機體抵抗力下降、側枝循環開放和治療創傷等原因，增加了細菌感染的機會，促使CRP水平顯著上升[3]。肝硬化患者的肝內外血管增殖性炎癥導致PCT水平輕度升高，當腹水并發細菌性感染時會顯著升高，成為診斷和監測肝硬化腹水患者發生細菌性炎癥感染的一個重要指標[4]。IL-6能刺激機體參與炎癥反應和發熱反應，可刺激和誘導肝細胞分泌CRP等急性反應蛋白的合成，并促進肝纖維化的進展[4]。在本研究中，所有的患者入院時的血清CRP、PCT和IL-6水平均較高，說明機體存在著炎癥免疫反應。未預防性使用抗菌藥物的對照組在住院后的腹水感染發生率為25.58%，炎癥指標水平較前上升。預防性使用抗菌藥物的觀察組患者能有效抑制和殺滅腹水感染的易感細菌，控制機體和腹水的炎癥，腹水感染率為11.63%，炎癥指標水平較入院時稍降低，且顯著低于對照組。

Alb、ALT和TBil等是肝功能檢測的主要項目。Alb是反映肝臟合成功能、凝血因子功能和肝臟儲備功能等的重要指標，當血清Alb低于30 g/L時血漿膠體滲透壓顯著降低，極易出現腹水，表示肝功能進入失代償期。當肝細胞因炎癥受損時，血清ALT水平顯著升高，是監測肝臟疾病和病情嚴重程度的重要指標[5]。肝功能損害后對未結合膽紅素的代謝功能發生障礙，血清TBil水平明顯升高。本研究中肝硬化合并腹水患者入院時Alb、ALT和TBil等肝功能指標明顯異常，經過治療后肝功能相關指標均得到一定程度的改善；但觀察組患者預防性使用抗菌藥物后，有效降低了腹水感染和院內感染率，肝功能指標較對照組得到明顯改善，從而改善了疾病的預后。

表1 兩組炎癥指標變化的比較

表2 兩組肝功能指標變化的比較

表3 兩組療效指標的比較

有研究證實[6]，肝炎肝硬化失代償期發生院內感染和腹水感染的致病菌為大腸埃希菌、糞腸球菌和葡萄球菌等。頭孢曲松鈉屬于第三代頭孢菌素類廣譜抗菌藥物，對較多的陰性桿菌和陽性球菌具有強大的殺菌作用；左氧氟沙星是第四代喹諾酮類廣譜抗菌藥物，對多數腸桿菌和球菌以及支原體和衣原體等具有較強的抗菌作用。這兩種藥物聯合使用具有較為廣譜的抗菌作用，且對肝腎功能的損害相對較小，用藥安全性較高[7]。觀察組在保肝利尿和支持等綜合治療下預防性使用抗菌藥物，有效控制了機體炎癥水平，改善了肝功能，降低了腹水感染率和院內感染率，提高了臨床治療效果，使腹水的進展得到有效控制，2周后經超聲復查提示腹水深度較對照組明顯縮小。患者因臨床癥狀和肝功能得到有效改善，生活舒適度也得到顯著改善，從而延緩了肝功能的進一步惡化，改善了疾病預后。