分級診療背景下基于網絡平臺的慢性病延續護理的意義▲

崔妙玲 譚桂蓉 陸汪洋 黃文婷 張小芳

(廣西醫科大學第一附屬醫院1 護理部，2 呼吸內科一病區，南寧市 530021，電子郵箱：cuimialing@126.com；3 長沙醫學院護理學院，湖南省長沙市 410000；4 廣西衛生職業技術學院護理教研室，南寧市 530021；5 廣西醫科大學第一附屬醫院腫瘤內科一病區，南寧市 530021)

【提要】 由于我國醫療資源相對缺乏，對于慢性病患者的延續護理地域跨度大且形式單一，延續護理的開展存在諸多阻礙。本文從慢性病患者延續護理的概況、移動網絡平臺在慢性病患者延續護理中的應用等方面進行綜述，以期通過“互聯網+移動醫療”構建一種高效的慢性病健康管理模式，提高患者生活質量，節約醫療成本。

“分級診療”指按照疾病的輕、重、緩、急和治療的難易程度進行分級，不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療責任，以逐步實現基層首診和雙向轉診[1]。隨著分級診療的開展，疑難危急重癥患者以及專科患者的治療護理主要集中在大型醫院，慢性病患者的治療護理逐漸下沉至基層醫院[2]。但我國醫療資源分布不均，優質醫療資源集中在大型醫院，而基層醫院的醫療資源及服務能力相對欠缺，分級診療信息化建設落后，上下級醫院無法形成資源共享，導致基層醫院護理人員的延伸服務難以開展。而我國人口基數大，目前，慢性病患者已有約2.6億，因慢性病死亡者占總死亡人數的86.6%,慢性病導致的疾病負擔占總疾病負擔的70%[3]。因此，尋求一種有效的慢性病健康管理模式迫在眉睫。移動網絡平臺作為一種新型的信息服務途徑，具有主動性和實效性，為創新延續護理模式以及科學有效地管理慢性病提供了思路。本文主要針對基于網絡平臺開展慢性病延續護理模式的意義進行綜述，以期為更好地實踐分級診療及慢性病的健康管理提供參考。

1 慢性病患者延續護理的概況

1.1 延續護理的概念 美國老年病協會將延續護理定義為：為預防或減少患者在不同照顧場所間轉移時所導致的病情惡化，提供一系列協調性及連續性的護理行動[4]。我國專家認為，延續護理是一種連續不間斷的服務形式，包括出院計劃、轉診、對患者回歸家庭及社區后的持續不間斷隨訪及指導，其有利于形成醫聯體的全程護理干預[5]。

1.2 國外慢性病患者延續護理模式 國外延續護理模式主要有3種[10]：(1)由高級實踐護士主導的延續性護理質量-成本模式，主要為出院后需回歸家庭休養的慢性病患者設計，通過由高級實踐護士主導的延續性護理質量-成本模式的家庭隨訪為患者提供高效、低成本的健康服務；(2)由護理主導的延續護理新模式，重點針對高危慢性病老年患者及其家庭照顧者，旨在提高患者及照顧者對護理服務的滿意度；(3)以患者為中心的居家醫療+延續護理模式，其是前面兩種模式的融合創新，旨在改善患者的不良健康結局。

1.3 國內慢性病患者延續護理的現狀 與國外相比，我國對出院患者延續護理的研究起步較晚。2002年香港理工大學王少玲等[11]首次提出延續護理模式，即“4C”延續護理模式，并將之應用于糖尿病、心臟病、慢阻肺等多個慢性病的護理， 認為該模式是一種安全、有效的干預方式。2007年，我國正式開展延續護理的實踐，除惠及慢性疾病患者外，還包括外科手術、經外周靜脈置入中心靜脈導管后、產褥期、惡性腫瘤、骨科、神經外科等各類患者[12]。多項研究顯示， 院外延續護理干預均有利于慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)、腦卒中等疾病患者的恢復[13-15]。

2 基于網絡平臺開展慢性病延續護理模式的意義

2.1 基于網絡平臺開展慢性病延續護理的必要性 研究表明，慢性病延續護理對改善患者預后、提高患者自我管理能力及生活質量至關重要[16]。目前，慢性病延續護理主要以電話或短信隨訪、家庭訪視、定期開展健康教育講座等形式展開，形式單一，且受時間、空間限制，花費大量人力資源、物力資源，患者未能得到高質量、有效的管理，加上我國慢性病患者地域分布分散，醫療資源相對缺乏，延續護理地域跨度大，若要以上述形式開展延續護理存在諸多困難。因此，尋找一種新的延續護理模式，運用有效手段開展個性化的健康教育，提高出院患者的自我管理能力顯得尤為重要。

隨著智能手機、平板電腦等移動設備的普及以及4G高速網絡的應用與發展，互聯網技術被大規模應用于醫療領域。2015年李克強總理在政府工作報告中首次提出將“互聯網+”行動計劃作為國家戰略發展目標，“互聯網+移動醫療”成為熱門發展方向之一[17]。移動網絡平臺包括基于微信、QQ等常見社交網絡平臺以及安裝在智能手機、平板電腦及其他移動設備上的手機應用程序(application ,APP)等。2017年第39次《中國互聯網絡發展狀況統計報告》顯示，我國互聯網普及率為53.2%，網民中使用手機上網的人群占全國總人數的95.1%[18]。網絡平臺作為一種新型的信息服務途徑，因具有方便快捷、實時交互、超越時空等多種特點，逐漸成為慢性病健康管理模式的新興方式之一，且備受青睞。

西班牙學者de Garibay等[19]發現，將HeartKeeper的mHealth應用程序應用于城鄉心臟病患者的自我管理和健康教育中，可以幫助患者記住應該服用的藥物，從而有效改善患者的整體健康狀況。王磊等[20]的研究表明，惡性腫瘤化療患者對延續護理有較高需求，希望通過APP得到更專業的指導。韓帆等[21]調查浙江省45所醫院醫護人員及患者對互聯網延續護理服務的需求，結果顯示醫護人員及患者對互聯網延續護理服務的需求均較高。綜上所述，隨著分級診療模式的推進，慢性病患者對延續護理模式的需求不斷升高，而基于網絡平臺的慢性病延續護理模式具有快速方便、實時互動等特點，將其用于慢性病患者的護理管理可以為患者提供個性化的護理服務，有利于患者的康復。

2.2 移動網絡平臺在慢性病患者延續護理中的應用效果

2.2.1 提高患者自我管理能力：在發達國家，利用信息化手段進行健康教育、癥狀管理及遠程醫療咨詢等已成為常態。Wantland等[22]發現，相較于其他方式而言，基于網絡平臺的健康行為干預對患者知識、信念和行為的改變更加有效。一項文獻分析表明，APP對心血管疾病患者的自我管理具有有效性、可接受性和實用性，患者可通過APP的“跟蹤健康行為”“自我監測”“個性化的健康教育”等功能模塊獲取疾病知識從而提高自我管理水平[23]。有學者從老年糖尿病出院患者的心理認知特點出發，依托網絡平臺，建立了適應老年人健康服務需求的新型延續護理模式，該平臺以其諸多功能途徑滿足了患者對健康知識的需求，提高了患者自我管理能力[25]。以上研究均表明，基于網路平臺的干預手段為患者提供了更全面、更直觀的自我護理知識及技能，提高了患者的自我管理信心，使其積極地進行自我管理；同時，網絡平臺的建立，為患者與醫務人員搭建了可隨時隨地溝通與交流的橋梁，也提高了患者自我管理的依從性。

2.2.2 節約醫療衛生資源：Charpentier 等[26]的研究結果顯示，在遠程醫療的支持下，利用Diabeo軟件對1型糖尿病患者進行為期6個月的個性化胰島素劑量控制，可以降低患者糖化血紅蛋白水平，且耗費總成本低。提示基于網絡平臺的延續性護理可以對患者進行有效的管理并節約醫療資源，降低醫療成本。

2.2.3 改善患者不良健康結局：Alwashmi等[27]的一項Meta分析發現，運用具有監測和反饋功能的APP進行健康促進和疾病管理，可有效激勵COPD患者進行肺康復運動，減少患者急性發作次數，改善不良健康結局。高琴等[28]針對腸造口出院患者心理狀態，利用網絡平臺開展延續護理，結果顯示該護理模式降低了患者焦慮、抑郁情緒及并發癥發生率，提升了患者滿意度。

2.2.4 精準化癥狀管理：Hardinge等[29]采用mHealth應用程序對COPD患者進行為期6個月的自我管理干預，通過mHealth記錄患者每日癥狀，包括一般健康狀況、咳嗽、咳痰、呼吸困難情況及脈率、血氧飽和度等生理指標，并上傳至醫務人員端，醫務人員根據所上傳數據找出COPD急性加重的預警值，并給予個性化的健康指導，精準管理患者癥狀，結果顯示，40%的急性加重癥狀在用藥前3 d通過應用程序發出了預警信號，提示其病情惡化。Harris等[30]為糖尿病患者開發設計了手機應用程序“Health Reach Mobile”，并用該程序監測管理患者每日血糖，結果患者血糖控制良好；Weaver等[31]通過Date cap軟件對癌癥患者輸入的化療藥物毒性參數進行實時手機監控，可安全地優化口服化療藥物的個體劑量，減輕其毒副反應。張樹光等[32]應用手機APP干預糖尿病患者，結果顯示干預后患者在飲食、運動、血糖的監測及用藥方面的管理得到了加強。上述研究結果提示，移動網絡平臺在慢性病延續護理中起著至關重要的作用，提高了患者自我管理疾病的知識和技能，進而更精準地管理與疾病相關的癥狀，節約了醫療資源，提高了患者滿意度，值得臨床推廣應用。移動網絡平臺為管理慢性病提供了科學有效的手段，使患者居家或在基層醫院依然能享受專業人員的指導與護理，踐行了分級診療的內涵，但其模式與有效性還需進一步研究驗證。

3 基于網絡平臺開展慢性病延續護理存在的問題及建議

3.1 移動網絡平臺監管力度不足 目前，我國“互聯網+移動醫療”尚處于起步階段，發展尚未成熟，缺乏相應的法律法規保護，對移動網絡平臺的監管力度不足，致使某些不良機構以謀利為目的發布大量虛假信息，讓使用者真假難辨[33]；國內尚無相關審批標準體系及相應審批機構，準入門檻低；在信息安全管理方面投入不足，容易導致患者信息泄露。因此，國家應加大監管力度，完善相應法律法規，建立審批標準體系，完善社會監督渠道，從法律層面對移動網絡平臺涉及的信息加以保護。

3.2 移動網絡平臺內容設計需專業化、具體化 慢性病患者延續護理移動網絡平臺在設計前應進行充分調研，了解患者需求，聽取醫務人員專業意見，使慢性病管理更具專業化；平臺設計應考慮慢性病患者延續護理的特點，設計符合需求的界面[34]；平臺發布的疾病內容應以循證醫學指南作為指引，符合相關標準和指南，只有做到有證可依才有積極效果。

4 展 望

我國慢性病患病率日漸增高，呈“井噴”態勢， 以門診、電話、短信等為主要方式開展延續護理已不能滿足患者的需求，如何進行高效的慢性病管理成為我國重大公共衛生問題之一。移動網絡平臺作為新媒體形式，有著受眾面廣、查看率高、管理靈活、傳播性好等特點，若將其作為紐帶，可實現上下級醫院資源共享和護理聯盟體系的構建，提高醫療資源利用率，提升基層醫院醫療護理服務能力，推動醫療新格局和就醫新秩序的建立，進而推進分級診療制度的落實。如何在分級診療背景下利用移動網絡平臺進行高效的慢性病健康管理,實現一種具有較高經濟效益及社會效益的上下級醫院資源共享的延續性護理新模式，從而提高慢性病患者生活質量，值得進一步研究。