早產兒早期口腔運動干預研究進展

鄧慧瑩 陳 麗

(廣西梧州市婦幼保健院,梧州市 543002,電子郵箱：1611059534@qq.com)

【提要】 早產兒因其吸吮吞咽反射系統發育尚不完全,不能進行有效的經口喂養,而早產兒的營養供給是否充足,是早產兒能否順利成長的重要因素之一。本文就早產兒早期口腔運動干預的研究進展做一綜述。

隨著醫療護理技術水平的提高,我國早產兒的存活率逐年提升[1]。但早產兒神經系統尚未發育完全,各種神經反射尚未完全建立,在出生早期容易出現各種并發癥[2]。而早產兒的營養供給是否充足,是早產兒能否順利成長的重要因素之一,因而早產兒早期喂養問題不容忽視[3]。約80%的早產兒在出生后會出現經口喂養困難[4]，而且早產兒由于其神經系統和口腔肌肉發育不完善,吸吮-咀嚼-呼吸節律的協調機制沒有完全建立,使早期經口喂養存在一定的誤吸風險[5]。安全且成功的經口吸吮式喂養是早產兒喂養的重要目標,也是保證早產兒獲得足夠營養的前提。現就早產兒早期口腔運動干預的研究進展做一綜述。

1 早期口腔運動干預的方法

早期口腔運動干預是指通過感覺刺激早產兒的唇部、面頰、下頜、牙齦、軟腭、舌部、咽部、喉部及呼吸肌群,以建立有效的吞咽動作,防止早產兒誤吸,同時保證早產兒在攝乳過程中有充分的呼吸動作以滿足其生理需要的氣體交換[6-7]。該干預方式被認為對早產兒的口咽部協調活動及其發育具有重要意義,可以幫助早產兒盡快建立經口喂養[8]。近年來,有學者將早期口腔運動干預的措施擴展為口腔肌群的感覺刺激及運動鍛煉和非營養性吸吮鍛煉(non-nutritive sucking,NNS)[9-10]。Tian等[11]的一項Meta分析研究結果顯示,早期口腔運動干預干預措施可有效縮短早產兒由鼻飼喂養過渡到經口喂養的時間,并縮短了早產兒的住院時間，提高喂養效率，增加早產兒的攝奶量和體重。

1.1 口腔肌群的感覺刺激及運動鍛煉 早產兒出生時可能伴有神經肌肉系統發育不全,口腔肌群的感覺刺激及運動鍛煉可通過按摩和刺激口咽部肌群及其生理結構來促進早產兒吞咽吸吮功能的建立。有研究表明,在早產兒不需要經鼻持續正壓通氣后48 h開始對其進行口腔按摩鍛煉,并一直持續到患兒可完全經口攝乳,目的在于鍛煉患兒的口周肌群和吸吮動作。干預方法為操作者手指(佩戴手套)對患兒的口唇部、牙齦、舌體、面頰、上顎、下頦等部位進行多次重復的按摩及牽拉,最后將手指放在患兒口腔內,鍛煉其吸吮動作,12～15 min/次,1～2次/d[12-14]。研究發現,通過對早產兒早期進行口腔按摩鍛煉,可以縮短早產兒經由鼻飼過渡到完全口飼的時間,同時有效增加早產兒的乳汁攝入量和吸吮頻率[9]。Lyu等[15]的研究結果顯示，早期干預可以有效縮短早產兒管飼時間，同時可以提高其喂養效率,且該研究組認為經口喂養開始時間(經口攝乳量5 mL/次)、由鼻飼喂養過渡到完全經口喂養(經口攝乳量達到120 mL/kg·d)所需時間、經口喂養的效率(每分鐘攝乳量)、體重增加量(每日體重增加量)、住院時長等均可作為判斷口腔肌群的感覺刺激及運動鍛煉的有效性指標。

1.2 NNS NNS是相對營養性吸吮而言,是指新生兒并不從吸吮動作中獲得乳汁。胎兒12周胎齡時就有吸吮手指的動作,有學者認為NNS動作只是滿足了新生兒吸吮動作的需求,并認為NNS只是一種正常的生理狀態[16]。安撫奶嘴、手指和被吸空的乳房均可應用于NNS的鍛煉。醫護人員可在早產兒鼻胃管喂養期間使用安撫奶嘴,以促進早產兒的吸吮-吞咽動作之間的協調,同時對早產兒也起到一定的安撫效果。

足月兒吸吮-吞咽-呼吸動作之間的連貫性提示其神經行為的穩定性和成熟性，但早產兒的神經通路發育未完善,通路間并不協調,很難完成吸吮-吞咽-呼吸的連貫動作。在攝食性吸吮過程中,如果乳汁沒有被正確的吞咽,則可能引起吸入性肺炎、低氧血癥、心動過緩及呼吸肌疲乏[17]。NNS可以為早產兒提供沒有液體攝入的吸吮經驗，同時也是新生兒自我行為和自我撫慰的首選方式。Jenik等[18]研究發現，NNS對早產兒的生理性自體調節及行為狀態的穩定性具有輔助作用。Foster等[19]的一項Meta分析結果顯示,對早產兒進行NNS干預可縮短鼻飼過渡到經口喂養所需時間、開始經口喂養到完全經口喂養所需時間及住院時間 。Boiron等[20]研究發現，NNS對早產兒的第一次營養性吸吮的啟動和持續時間有促進作用,縮短了早產兒由鼻胃管喂養過渡到經口喂養的時間。

消化過程涉及多種激素及酶類,如舌脂肪酶、胃泌素、胰島素、胃動素等。有學者認為NNS通過支配口腔的迷走神經刺激了這些激素及酶類的分泌,從而改善早產兒的消化功能[21]。研究發現，NNS可促進早產兒營養性吸吮的節律和吸吮技巧,提高其經口喂養的效率[22-23]。

2 早產兒經口喂養的時機

早產兒早期口腔運動干預的目的是為了早期開始經口喂養，并完全過渡到經口喂養,而何時開始經口喂養及何時過渡到完全經口喂養具有個體差異性。對于那些尚不具備經口喂養條件的早產兒強行進行經口喂養,則可能會導致吸入性肺炎、重新轉入新生兒重癥監護室、疲乏、持續性能量耗竭、低氧血癥、心動過緩、吞咽性呼吸暫停等[24]。Jackson等[25]對647例早產兒進行研究發現,早產兒第一次口飼時間的中位數是1 d,過渡到完全經口喂養的時間中位數為12 d,在早產兒胎齡達到33+3周前不能進行完全經口喂養；其認為早產兒開始第一次口飼的時機,很大程度上取決于患兒的胎齡、體重及病情。Bingham 等[26]認為NNS作為患兒口腔功能鍛煉的一種方式可以盡早在早產兒中使用,同時NNS的吸吮情況也可以作為早產兒開始口飼時機的參考依據之一。

3 小 結

胎齡小于32周的早產兒,因其神經肌肉發育不完全,吸吮吞咽反射尚不完善,故不能進行有效的經口喂養,而在其胎齡達到33+3周前,基本上不能完全經口喂養。對早產兒進行早期口腔運動干預可以盡早啟動其經口喂養,促進其生長發育、縮短新生兒重癥監護室觀察時間及住院時間。但針對早產兒早期口腔運動干預的標準尚未形成統一方案,具體的操作方法及撫觸時長仍未達成共識。NNS可以促進早產兒吸吮吞咽反射循環的建立,但仍需注意NNS后經口喂養可能會出現一些并發癥,因此應進行嚴格評估后再開始經口喂養,然而相關評估內容也尚未形成共識。如何對早產兒開展早期口腔運動干預和NNS,及其相關的干預起始時間及時長將是今后研究的熱點問題。