原發(fā)性干燥綜合征合并D-二聚體頑固性升高1例報(bào)道*

喬瑩利，張綺思，許潑實(shí)

(河南省人民醫(yī)院/華中阜外醫(yī)院/鄭州大學(xué)華中阜外醫(yī)院檢驗(yàn)科,河南鄭州 450000)

原發(fā)性干燥綜合征是一種多系統(tǒng)受累的慢性進(jìn)展性自身免疫病，以外分泌腺受累為主。本病臨床起病隱匿，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，因此，臨床漏診和誤診率較高。本例患者為中年女性，以“D-二聚體升高查因”入院，伴有腰腿痛、胸悶、乏力、咳嗽等不典型臨床癥狀，臨床醫(yī)生結(jié)合患者癥狀及D-二聚體頑固性升高表現(xiàn)，經(jīng)一系列實(shí)驗(yàn)室輔助檢查及淚膜影像、唾液腺核素顯像檢查后，最終確診“原發(fā)性干燥綜合征”并給予免疫抑制劑治療后，患者好轉(zhuǎn)出院。

1 臨床資料

患者，女，51歲，因“發(fā)現(xiàn)D-二聚體升高7個(gè)月余”，于2019年6月18日到本院就診，門診以“D-二聚體升高原因待查”收入呼吸內(nèi)科病區(qū)。7個(gè)月余前查D-二聚體顯示水平高，未經(jīng)特殊治療，伴咳嗽、咳痰，偶有胸悶、乏力，4個(gè)月前再次復(fù)查D-二聚體顯示654.10 μg/L，未行特殊治療。1周前再次復(fù)查發(fā)現(xiàn)D-二聚體1 551.80 μg/L，并自覺出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛、腰痛，活動后喘息，有高血壓病史，血壓最高為150/90 mm Hg，口服硝苯地平治療，有睡眠障礙數(shù)月。患者自發(fā)病來，神志清，精神欠佳，睡眠差，飲食欠佳。體格檢查：體溫36.1 ℃，心率70次/分，血壓128/98 mm Hg，呼吸19次/分，呼吸規(guī)整，胸廓觸診兩側(cè)對稱，雙側(cè)語音震顫強(qiáng)弱一致，未觸及胸膜摩擦感，胸部叩診清音，無異常呼吸音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，語音共振無增強(qiáng)及減弱，未聞及胸膜摩擦音。心界正常，心律齊，未聞及異常心音及心包摩擦音。腹軟無壓痛，雙下肢無水腫。全身淋巴結(jié)未捫及腫大。輔助檢查：血常規(guī)、糞常規(guī)無明顯異常，尿常規(guī)提示有輕度尿路感染，腎功能電解質(zhì)(含空腹血糖)顯示：2019年6月19日鉀低3.39 mmol/L，余無明顯異常；心肌酶譜、N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)、肝功能、甲狀腺功能、性激素檢測未顯示明顯異常；風(fēng)濕3項(xiàng)[血清類風(fēng)濕因子(RF)、抗鏈球菌溶血素O(ASO)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)]、紅細(xì)胞沉降率、免疫全套未顯示明顯異常；腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測未顯示明顯異常。凝血六項(xiàng)顯示：2019年6月19日纖維蛋白原1.86 g/L，D-二聚體 5 110 μg/L、纖維蛋白原降解產(chǎn)物(FDP)600 μg/L，提示D-二聚體假陽性。12導(dǎo)聯(lián)心電圖顯示：竇性心律，胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良，部分導(dǎo)聯(lián)ST-T異常。胸部CT顯示：雙肺少許慢性炎癥，雙肺腹膜下多發(fā)小結(jié)節(jié)，考慮良性病變可能，雙側(cè)胸膜輕度增厚，心包少量積液，肝左葉體積減小，局部低密度影。超聲顯示：脂肪肝，膽囊、胰腺、脾臟、腎臟、雙側(cè)輸尿管、膀胱、甲狀腺未顯示明顯異常。下肢靜脈血管超聲顯示：右側(cè)小腿段肌間靜脈增寬。心臟超聲顯示：二尖瓣、三尖瓣開放正常，關(guān)閉欠佳，輕度返流，左心室舒張功能減低。入院診斷：D-二聚體升高待查、高血壓、睡眠障礙。給予降壓、安神、抗焦慮等治療。考慮D-二聚體假性升高可能受風(fēng)濕、類風(fēng)濕及自身免疫病干擾，且患者腰腿痛、胸悶、乏力、咳嗽等癥狀涉及多個(gè)系統(tǒng)，進(jìn)一步查自身免疫相關(guān)抗體顯示：2019年6月19日抗干燥綜合征A(SSA)抗體陽性、多發(fā)性肌炎硬皮病(PM-SCL)抗體弱陽性，抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)印跡譜、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體、抗雙鏈DNA陰性；進(jìn)一步查抗核抗體(ANA)顯示：2019年6月19日ANA陽性(核顆粒型1∶320)，抗磷脂抗體檢測陰性，考慮干燥綜合征可能。唾液腺核素顯像顯示：雙側(cè)腮腺濃聚和分泌99mTc功能減低；頜下腺濃聚和分泌99mTc基本正常。淚膜影像顯示：右眼Ⅲ級，左眼Ⅳ級，提示干眼癥。診斷干燥綜合征明確，該患者無其他結(jié)締組織疾病，根據(jù)2002年干燥綜合征國際分類(診斷)標(biāo)準(zhǔn)[1]，可明確診斷原發(fā)性干燥綜合征。明確診斷后以免疫抑制劑為主治療4 d，患者病情好轉(zhuǎn)出院。

2 討 論

原發(fā)性干燥綜合征是一種多系統(tǒng)受累的慢性自身免疫病，其主要臨床表現(xiàn)為口、眼干，是由淋巴細(xì)胞炎癥浸潤外分泌腺引起淚腺及唾液腺功能受損所致；也可出現(xiàn)腺體外受累表現(xiàn)，出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎、腎臟、神經(jīng)、肺部病變等[1]。都枰君[2]研究發(fā)現(xiàn)在128例原發(fā)性干燥綜合征患者常見的首發(fā)癥狀中，關(guān)節(jié)疼痛或不適占65.63%。原發(fā)性干燥綜合征伴有腺體外表現(xiàn),腎臟為最常受累的器官之一。原發(fā)性干燥綜合征主要病變?yōu)榱馨图?xì)胞在腎間質(zhì)浸潤、腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化,從而導(dǎo)致腎間質(zhì)性炎癥和集合管酸化功能損害,其中以遠(yuǎn)端腎小管最多見,由于遠(yuǎn)端腎小管泌氫泌銨功能障礙,氫離子不能排出,血呈酸中毒表現(xiàn),同時(shí)鉀離子排泄過多造成低血鉀癥狀,最突出的癥狀為低血鉀所引起的低鉀性麻痹,表現(xiàn)為四肢無力,嚴(yán)重者發(fā)生低鉀性軟癱、呼吸困難(如喘息)[3-4]。神經(jīng)系統(tǒng)病變在原發(fā)性干燥綜合征首診患者中較常見，據(jù)國外文獻(xiàn)報(bào)道,部分原發(fā)性干燥綜合征患者以腦出血、進(jìn)展性小腦變性、亞急性脊髓損傷、視神經(jīng)炎、周圍神經(jīng)病變等為首發(fā)癥狀而就診于神經(jīng)疾病科,提示原發(fā)性干燥綜合征可在疾病早期累及神經(jīng)系統(tǒng)[5]。原發(fā)性干燥綜合征可累及呼吸系統(tǒng)，多見間質(zhì)性肺炎，彌漫性肺泡損害、胸膜炎和淋巴增生，早期病變往往不顯著，診斷需借助高分辨率CT，輕度受累者有干咳表現(xiàn)，重度受累者有胸悶、氣短表現(xiàn)[6]。都枰君[2]研究發(fā)現(xiàn)，在140例干燥綜合征患者中，有25例伴有肺間質(zhì)性病變。

本例患者有咳嗽、喘息、關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，并伴有頑固性D-二聚體升高。實(shí)驗(yàn)室檢查提示低血鉀。患者乏力、喘息表現(xiàn)可能與低血鉀有關(guān)，原發(fā)性干燥綜合征可致腎小管酸中毒，引起低血鉀，本病例腎功能無明顯異常，未行腎小管相關(guān)檢查，尚不能排除原發(fā)性干燥綜合征致低血鉀可能。胸部CT提示雙肺少許慢性炎癥，雙側(cè)胸膜輕度增厚，可能與患者咳嗽、咳痰、胸悶等癥狀相關(guān)。抗SSA抗體是其相對特異的自身抗體，見于40%～75%的原發(fā)性干燥綜合征患者，ANA見于高達(dá)83%的原發(fā)性干燥綜合征患者[7]。本例抗SSA抗體陽性、抗PM-SCL抗體弱陽性、ANA陽性(核顆粒型1∶320)，符合原發(fā)性干燥綜合征的血清學(xué)改變。唾液腺核素顯像結(jié)果提示腮腺濃聚和分泌功能減低，淚膜影像提示干眼，明確原發(fā)性干燥綜合征的診斷。D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶酶作用下水解產(chǎn)生的特異性降解產(chǎn)物，是FDP的一部分，在臨床上主要用于排除深靜脈血栓和肺栓塞。但D-二聚體的升高并不具有特異性，且受多個(gè)影響因素的干擾，臨床實(shí)驗(yàn)室常會見到假陽性。多個(gè)研究報(bào)道顯示，D-二聚體假陽性最常見于類風(fēng)濕因子的干擾，也受年齡增長、腫瘤及其他自身免疫疾病，氯沙坦等藥物、妊娠、感染、脂血、肝素等因素的影響而出現(xiàn)假陽性[8-10]。本例患者D-二聚體頑固性升高7個(gè)月余，有上升趨勢，且D-二聚體檢測結(jié)果遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于FDP，提示假陽性升高，一系列實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查排除了腫瘤、風(fēng)濕、類風(fēng)濕等因素的干擾，并明確診斷原發(fā)性干燥綜合征，初步判斷D-二聚體假陽性可能與原發(fā)性干燥綜合征相關(guān)，目前尚缺乏證據(jù)，查閱相關(guān)研究僅發(fā)現(xiàn)1例干燥綜合征伴D-二聚體頑固性升高的報(bào)道[11]。D-二聚體頑固性升高可能是原發(fā)性干燥綜合征伴發(fā)的罕見表現(xiàn)，因此，對D-二聚體升高原因不明的患者，建議排查干燥綜合征。

3 結(jié) 論

原發(fā)性干燥綜合征起病隱匿，首發(fā)癥狀多樣，臨床工作者應(yīng)對原發(fā)性干燥綜合征了解全面，不孤立地看待臨床表現(xiàn)，對可疑患者要考慮干燥綜合征并篩查，以避免漏診或誤診。D-二聚體頑固性升高可能是原發(fā)性干燥綜合征伴發(fā)的罕見表現(xiàn)，但具體原因尚需進(jìn)一步探討。