鄉鎮衛生院臨床檢驗實驗室現狀調查及對策

馮 剛，杜 勇，吳 杰,2，肖 誠，曹永彤，李 江,△

(1.金寨縣人民醫院檢驗科，安徽六安 237300； 2.金寨縣衛生健康委員會，安徽六安 237300；中日友好醫院：3.科研與學科建設部；4.檢驗科，北京 100029)

隨著醫療改革的不斷深入，區域醫療基地建設是安徽省在《安徽省“十三五”衛生與健康規劃》(以下簡稱《規劃》)中的重要布局。在《規劃》中，安徽省預計到2020年，人口自然增長率約7.8%，人均預期壽命將達到77.3歲。為實現這個目標，安徽省計劃打造3個區域醫療中心和8個區域醫療基地。安徽省金寨縣作為8個區域醫療基地之一和安徽省首批“縣域醫療服務共同體”，以縣級醫院為龍頭，與鄉鎮衛生院和村衛生室組建醫療服務共同體，以實現“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療機制，提升基層醫療服務能力[1]。鄉鎮衛生院作為醫療服務共同體的樞紐，是分級診療的重要組成部分[2]，其臨床檢驗實驗室的專業技能和服務能力對于基層醫療機構衛生服務能力起到直接影響。為此，對安徽省金寨縣域內2家縣級醫院和22家鄉鎮衛生院的臨床檢驗實驗室現狀進行了調查分析，不包括梅山鎮衛生院，因為其實際醫療功能已轉移至縣級醫院，為區域醫療基地建設政策制定提供依據和參考，從而促進鄉鎮衛生院的發展。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016-2019年安徽省金寨縣2家縣級醫院和22家鄉鎮衛生院臨床檢驗實驗室作為調查對象。

1.2 調查方法及內容 根據《醫學檢驗實驗室基本標準(試行)》和《醫學檢驗實驗室管理規范(試行)》和《醫學實驗室質量和能力評定準則》(CNAS-CL02)建立調查問卷，對各醫療機構臨床檢驗實驗室的設施環境、人員構成、工作內容、儀器設備、試劑耗材、質量體系及信息系統建設等方面進行調查，并結合走訪調研、電話隨訪等方式深入了解臨床檢驗實驗室現狀。

2 結 果

2.1 場地及布局 本次調查顯示2019年22家鄉鎮衛生院臨床檢驗實驗室平均面積為(58.95±32.25)m2,最大面積為130 m2，最小面積為20 m2，其中9家鄉鎮中心衛生院臨床檢驗實驗室平均面積[(87.44±30.06)m2]明顯大于其他13家鄉鎮衛生院臨床檢驗實驗室平均面積[(39.23±13.67)m2]，差異有統計學意義(P<0.05)。3家鄉鎮衛生院臨床檢驗實驗室面積大于100 m2，7家鄉鎮衛生院臨床檢驗實驗室面積為50～100 m2，12家鄉鎮衛生院臨床檢驗實驗室面積小于50 m2，沒有明顯的檢驗亞專業功能分區，多數實驗室沒有設立清潔區和污染區，存在生物安全隱患。2家縣級醫院臨床檢驗實驗室面積為580 m2，均按標準化實驗室建立，設有接診及標本接收區、標本采集區、標本準備區、標本檢驗區、試劑和耗品保存區、標本保存區、醫療廢物處理區和醫務人員辦公區等基本功能區域，比鄉鎮衛生院規劃更加合理。

2.2 人員構成 2016年基線調查數據顯示，22家鄉鎮衛生院檢驗工作人員共45人，其中初級以下職稱36人(80.0%)，中級職稱9人(20.0%)，檢驗專業人員26人(57.8%)，非檢驗專業人員19人(42.2%)；本次調查顯示，2019年22家鄉鎮衛生院檢驗工作人員共44人，其中初級以下職稱30人(68.2%)，中級職稱14人(31.8%)，檢驗專業人員23人(52.3%)，非檢驗專業人員21人(47.7%)；工作年限小于5年有14人(31.8%)，工作年限5～<10年有9人(20.5%)，工作年限大于或等于10年有21人(47.7%)。2019年2家縣級醫院檢驗科共有工作人員35人，初級以下職稱26人(74.3%)，中級職稱9人(25.7%)；檢驗專業人員33人(94.3%)，非檢驗專業人員2人(5.7%)；工作年限小于5年的14人(40.0%)，工作年限5～<10年有12人(34.3%)，工作年限大于或等于10年有21人(25.7%)，2家縣級醫院檢驗科人員構成較鄉鎮衛生院有所優化。

2.3 樣本構成 問卷調查結果顯示，2016年22家鄉鎮衛生院樣本量為274 916個，2017年22家鄉鎮衛生院樣本量為379 993個，與2016年樣本量比較，增長率為38.22%；2018年22家鄉鎮衛生院樣本量為560 612個，與2017年樣本量比較，增長率為47.53%。各檢驗亞專業以臨檢血常規、尿常規和生化分析為主。

2.4 儀器設備 2016年基線調查顯示，22家鄉鎮衛生院擁有29臺血細胞分析儀，其中5分類血細胞分析儀13臺(占比44%)，擁有23臺全自動生化分析儀，其中有0臺全自動生化分析儀速率達每小時800 個測試以上；本次調查顯示，2019年22家鄉鎮衛生院已經擁有35臺血細胞分析儀，其中5分類血細胞分析儀21臺(占比60%)，擁有27臺全自動生化分析儀，其中有7臺全自動生化分析儀速率達每小時800 個測試以上(占比26%)。另外，多家衛生院還擁有尿液分析儀、電解質分析儀、血凝分析儀和各類免疫分析儀等。

2.5 質量體系 22家鄉鎮衛生院都開展了室內質量控制，范圍覆蓋了血常規、尿常規、生化分析及部分免疫、凝血項目，但部分實驗室存在室內質控品水平不合理，質控周期不固定，質控記錄不完整，失控處理缺失或不完善等諸多問題，導致檢驗結果準確性得不到保障。室間質評活動開展和參與度低，質評結果分析和改進措施缺失，未建立標準化操作程序，整體體現為質量管理體系不夠完善。

3 討 論

為了實現新醫改的目標，安徽省通過實施分級醫療政策，組建縣域醫療服務共同體，推進醫療資源縱向整合，提高基層醫療服務水平，改善基本醫療衛生服務的便利性和可及性，實現“小病不出鄉，大病不出縣”[3-4]。金寨縣通過打造新型縣、鄉、村三級醫療衛生服務網絡，實現“基層首診、雙向轉診、上下聯動、急慢分治”的策咯，貫通健康扶貧最后一公里，讓廣大百姓真正享受到醫改的福利。其中鄉鎮衛生院作為縣域醫療服務共同體的樞紐，在基層醫療衛生服務中起著關鍵作用，直接影響醫療質量。隨著我國醫學的發展，尤其是檢驗醫學的發展，大多數三甲醫院臨床檢驗實驗室已經達到或超過國外先進的實驗室水平。然而在中小型城市醫院，尤其是基層鄉鎮衛生院由于投入不足，資源配置不合理及專業人員培訓不到位等因素，臨床檢驗實驗室發展相對落后，空間布局不合理，儀器設備配置低，專業人才缺乏[5-7]。

本次調查結果顯示，2019年22家鄉鎮衛生院臨床檢驗實驗室平均面積為(58.95±32.25)m2。其中9家鄉鎮中心衛生院臨床檢驗實驗室平均面積明顯大于其他13家鄉鎮衛生院。這是因為在2018年8月安徽省人民政府發布《規劃》中，將安徽省金寨縣列為8個區域醫療基地之一和安徽省首批“縣域醫療服務共同體”，金寨縣前期對縣域內3個鄉鎮衛生院房屋維修和6個鄉鎮衛生院新購醫療設備給予補助，支持鄉鎮衛生院達標升級，推進基層醫療環境改善有關。目前已經有3家鄉鎮中心衛生院通過國家二級醫院評審，中心衛生院的就醫環境得到極大改善[8]。

同時調查結果發現，與2016年相比，2019年22家鄉鎮衛生院儀器設備得到不同程度的升級，新增加7臺速率達每小時800個測試以上的全自動生化分析儀，生化分析儀總數達到27臺，血細胞分析儀總數達到35臺，其中5分類血細胞分析儀21臺，較2016年增加8臺。另外，部分實驗室還配置了數量不等的尿液分析儀、血凝分析儀、電解質分析儀和各類免疫分析儀等，數量和性能都有所提升。因此，金寨縣域內的部分鄉鎮衛生院臨床檢驗實驗室硬件設施比已有報道的其他地區鄉鎮衛生院具有一定先進性[8-9]。

然而，本次調查中也暴露出一些問題，對于基層臨床檢驗實驗室改進具有重要的提示作用。調查結果發現，鄉鎮衛生院檢驗工作人員的職稱及工作年限人員占比與其他研究報道結果類似[8-10]，重慶市大足地區基層醫院的調查顯示，18家鄉鎮衛生院共有檢驗工作人員41人，僅有3人為本科生，初級以下職稱32人(78.00%)，也存在很多非檢驗專業出身的人員從事檢驗工作；陜西地區基層醫療衛生機構的調查顯示，在119人檢驗工作人員中，初級以下職稱102人(85.71%)，工作年限小于5年的59人(49.58%)，這說明全國基層檢驗人員結構不合理，專業素質偏低的現象非常普遍[11-13]，甚至在安徽省金寨縣縣級醫療機構的檢驗專業人員中也存在這種現象，2家縣級醫院的職稱和工作年限的人員占比較鄉鎮醫院有所優化。

在鄉鎮衛生院中2019年較2016年檢驗工作人員數量變化不大，但調查結果發現，2016-2019年22家鄉鎮衛生院臨床檢驗實驗室樣本量大幅度增加，說明目前基層檢驗工作樣本量多但人員匱乏。由于檢驗專業的人員數量偏少、人才結構不合理和專業素質偏低，直接導致了質量管理體系的薄弱。雖然22家鄉鎮衛生院都開展了室內質量控制，范圍覆蓋了血常規、尿常規、生化分析及部分免疫、凝血項目，但存在室內質控品水平不足和設置不合理，質控周期不固定，質控記錄不完整，失控處理措施缺失或記錄不完善等諸多問題，這也是鄉鎮衛生院臨床實驗室普遍存在的問題[15]。如何在只有1～3人的鄉鎮衛生院臨床檢驗實驗室規范化開展臨床檢測項目，做好質量控制管理是一個值得思考的問題。

針對人員結構不合理的現象，金寨縣衛生健康委員會及縣域醫療服務共同體牽頭醫院已經采取了一些對應措施，包括利用上級醫院相對優越的人才資源實施精準幫扶，派出中級以上職稱醫生分別與鄉鎮衛生院醫師、村醫建立師帶徒關系，手把手、“一對一”專門幫帶。另外，鄉鎮衛生院進一步利用上級醫院的優勢資源，采用“送出去，請進來”的方式，積極搭建進修平臺，簡化進修流程，鼓勵在職人員外出進修；邀請上級醫院的專家把新知識、新技術傳授給基層檢驗工作人員，并加強科室內部學習交流，通過考核督促技能的提升，從而提高基層檢驗工作人員的整體專業素質[14]。同時，建議擴寬基層醫務人員的晉升渠道，金寨縣域醫療服務共同體內檢驗工作人員79人，但到目前為止還沒有高級職稱，通過培養提升基層檢驗工作人員的素質，更應該提供其職業晉升的便利。

目前基層臨床檢驗實驗室不具備條件參與美國病理學家協會(CAP)認證或國際標準化組織(ISO)15189認可等工作，也普遍缺乏建設標準化實驗室的理念[16]。因此，利用智能化信息系統和標準化質量管理，能夠從一定層面解決專業人員缺乏的問題，利用遠程網絡質量管理系統協助基層衛生院建立全面質量管理體系，讓現有的醫療設施和儀器設備發揮更大的效能[17]。2018年底由安徽省六安市臨床檢驗質量控制中心集中采購的質控數據上報軟件，目前已經在金寨縣2家縣級醫院和22家鄉鎮衛生院臨床檢驗實驗室安裝培訓，分為室內質控數據、室間質評數據兩個上報系統，各單位可設置室內質控品批次、靶值、允許精密度，并將室內質控的數據實時上報，縣質控中心可以對其數據進行實時監控，指導基層檢驗人員對數據進行分析總結，對出現的不符合案例提出診斷思路，對鄉鎮衛生院檢驗結果準確度、精密度將會有極大提升。

總之，在國家和政府大力投入改善基層醫療機構臨床檢驗實驗室設施、設備儀器的情況下，上級醫院應該充分發揮人才優勢，督促和幫助鄉鎮衛生院建立質量控制體系，提高鄉鎮衛生院臨床檢驗實驗室檢驗質量，更好地為廣大患者服務，早日實現《規劃》目標。