1例原發性干燥綜合征患者伴長期咳嗽、咳痰及血小板減少癥的分析*

胡 月，曹習平，楊 瑩，崔京京，姚海英

(河北省保定市第一中心醫院：1.檢驗科；2.護理部；3.血液科，河北保定 071000)

原發性干燥綜合征是一種主要累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫性疾病，臨床上主要表現為唾液腺和淚腺受損，導致功能下降而出現口干、眼干，且有其他器官的受累而出現多系統損害的癥狀。本研究納入的患者由于長期咳嗽、咳痰且治療效果不明顯，病情加重入院，檢測抗核抗體譜結果異常，并進一步檢查后最終診斷為原發性干燥綜合征。因此，臨床表現有呼吸癥狀的患者一定要及時行自身抗體檢測，篩查是否存在自身免疫性疾病，提高治療效果。現將診治過程匯報如下。

1 病例資料

患者，女，45歲，半年來持續存在咳嗽、咳痰等癥狀。咳嗽為陣發性，黃色黏痰，量較多，呼吸困難。在門診治療期間間斷服用止咳消炎等藥物，癥狀并未徹底改善。入院前2 d受涼，出現發熱、咳嗽及呼吸困難等癥狀。查體：體溫38.1 ℃，脈搏97次/分，呼吸20次/分，血壓140/80 mm Hg，營養良好，步入病房，自主體位，神清語利，雙肺呼吸音粗，可聞及少許干、濕性啰音，心率 97次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹平軟，腸鳴音正常存在，雙下肢無水腫，雙側病理征未引出。胸部CT提示“右肺中葉及左肺上葉高密度，考慮炎癥”，診斷肺部感染。實驗室檢查：血常規，紅細胞(RBC)3.70×1012/L↓；血小板(PLT)69×109/L↓；尿常規，尿葡萄糖++++↑；紅細胞沉降率(ESR)34.00 mm/h↑；肝功能指標：天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)77.6 U/L↑，丙氨酸氨基轉移酶(ALT)67.9 U/L↑，清蛋白(ALB)37.6 g/L↓，前清蛋白(PALB)101.80 mg/L↓。免疫6項：免疫球蛋白G(IgG)20.50 g/L↑，免疫球蛋白A(IgA)1.84 g/L，免疫球蛋白M(IgM)0.78 g/L，補體C3(C3)0.76 g/L↓，補體C4(C4)0.05 g/L↓，C反應蛋白(CRP)13.90 mg/L↑。患者入院血常規提示血小板減少，詢問病史既往無血小板減少病史，有牙齦出血，邀請血液科醫生會診：建議查抗核抗體譜除外自身免疫性疾病。抗核抗體譜結果回報：抗核抗體(ANA)陽性(1 000<滴度<3 200)、抗干燥綜合征A抗體(抗SS-A)陽性(++)，抗Ro-52抗體陽性(+)，抗干燥綜合征B抗體(抗SS-B)陽性(+)。根據患者ANA譜的結果，主治醫師建議做進一步檢查。雙淚膜破裂時間：右眼5 s，左眼5 s。淚液分泌功能：右眼2 mm，左眼15 mm，考慮右眼干眼。唇腺活檢病理：小涎腺小葉結構尚清，局部見淋巴細胞浸潤(共兩個病灶，每個病灶中淋巴細胞數>50個)。請中西醫結合、風濕科醫生會診：根據患者右眼干眼、唇腺活檢有灶性淋巴細胞浸潤和ANA譜結果，滿足2016年美國風濕病學會/歐洲抗風濕病聯盟原發性干燥綜合征分類標準[1]，診斷為原發性干燥綜合征。給予患者白芍總苷膠囊、羥氯喹片藥物治療后，患者病情明顯好轉，帶藥出院，定期復查。

2 討 論

原發性干燥綜合征是一種主要累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫性疾病，臨床上主要表現為唾液腺和淚腺受損功能下降出現的口干、眼干，但尚有其他器官的受累而出現多系統損害的癥狀。本例患者肺臟及血液系統均受累，出現肺部感染和血小板減少的表現。肺臟受累患者中大部分起病隱匿，缺乏明顯的癥狀。有研究指出，肺臟受累中呼吸道病變的患者表現無癥狀時其實早有呼吸道黏膜的淋巴細胞浸潤，呼吸道黏膜分泌細胞的增生[2]，氣道一方面為干燥綜合征患者常見的損傷靶器官之一，另一個面呼吸道病變也存在各種常見疾病中，如慢性支氣管炎、肺部感染等，因此往往在臨床上極易被忽視，造成漏診、誤診。本例患者無口干、眼干癥狀，長期表現為咳嗽、咳痰，缺乏干燥綜合征明顯的癥狀，針對咳嗽，發熱的癥狀給予消炎清熱藥物治療后無明顯緩解。臨床醫生及時對患者進行了自身免疫性疾病篩查，根據患者的檢查結果及診斷標準，診斷為原發性干燥綜合征。患者使用免疫調節劑和免疫抑制劑藥物治療后，情況才明顯好轉。此外，國內有研究表明非口干、眼干起病在原發性干燥綜合征肺臟累及患者中常見，且進展快，肺臟受累性高于口干眼干起病者，原發性干燥綜合征患者合并肺臟受累的危險因素為發病年齡大，病程長[3-4]。因此，針對臨床表現為無口干、眼干，有呼吸道癥狀的患者一定要及時行自身抗體檢查，篩查自身免疫性疾病，提高診治率，降低病死率。

原發性干燥綜合征在疾病初期易侵犯血液系統，表現為免疫球蛋白升高、ESR增加、血常規中可出現一系、二系甚至三系細胞減少等。有文獻報道，原發性干燥綜合征合并血小板減少癥的患者高達87.5%[5]，其發生機制主要是產生的自身抗體破壞造血微環境的平衡，減少骨髓血細胞的生成及B細胞異常活躍產生抗血小板抗體，導致破壞加速[6]。因此針對有血液學指標異常的患者，臨床醫生要仔細詢問是否有原發性干燥綜合征臨床表現，如口干、眼干、皮疹等，并做ANA譜檢測進一步篩查自身免疫性疾病，以免誤診、漏診。

原發性干燥綜合征患者血清中可檢測到多種自身抗體，其中抗SS-A是細胞內的一組小核糖核蛋白的自身抗體，它是一種損傷性抗體，人體淋巴結、肺、肝等組織中都存在其靶抗原，因此可造成多器官、多系統的損害。有研究顯示，原發性干燥綜合征患者中抗SS-A陽性率為60%～75%；抗SS-B陽性率低于抗SS-A陽性率，但特異度較高[7]。因此，ANA與抗SS-A、抗SS-B聯合檢測有助于原發性干燥綜合征的診斷[8]，且抗SS-A、抗SS-B與原發性干燥綜合征的系統性損害密切相關[9]。臨床醫生應聯合檢測原發性干燥綜合征相關的自身抗體，提高對原發性干燥綜合征的認知及診治水平，做到早期診斷與治療，從而提高患者生活質量。