《檢驗路徑與臨床應用》PBL教學之探索與創新
——以《漿細胞病的實驗室診斷路徑》教學為例

宋亞莉，蔡 蓓，賈成瑤，曾婷婷

(四川大學華西醫院實驗醫學科，四川成都 610041)

《檢驗路徑與臨床應用》是四川大學華西臨床醫學院醫學檢驗系為醫學檢驗技術專業本科生進入臨床實習階段所開設的特色課程。作為一門高度綜合性的應用課程，其教學目標是掌握常用檢驗項目的臨床意義、選擇應用以及各系統常見疾病的實驗室診斷路徑。以往教學以課堂講授為主，醫學檢驗系于2018年對該課程教學進行了系統的改革，基于問題的教學方法(PBL教學)成為本課程的主要教學方法之一。PBL教學是一種以學生為中心，圍繞臨床問題進行討論的探究式學習形式[1]，是一種國際通用的教學模式[2]，目前正逐步成為我國醫學教育模式的改革熱點[3]。在華西臨床醫學院，該教學方法在臨床醫學專業教學中已應用近10年[4]，醫學檢驗系也于近年在多門課程中開始PBL教學的實踐[5]。現以《漿細胞病的實驗室診斷路徑》一課的教學為例，分析《檢驗路徑與臨床應用》課程PBL教學的探索和創新，報道如下。

1 教學思路

1.1課程設置思路 《漿細胞病的實驗室診斷路徑》任課教師共3名，分別為血液病、生化及免疫檢驗方面的副高級職稱的高年資教師，臨床經驗豐富，對疾病診斷路徑熟悉。該課時數為2個課時，共90 min，由前60 min的學生分組討論和后30 min的教師解析組成。前60 min學生以手機為工具，通過問卷星網站完成由臨床真實病例設計成的問卷，問卷以問題層層遞進的方式來推動該病例所涉及的知識點。學生答題完成后，后30 min教師根據網站生成的問題總結和答題分析，重點講解學生掌握不牢固的內容，讓學生更加有針對性地對知識點進行學習。

1.2問題設置思路 PBL教學以問題為中心，問題設計在教學中至關重要。漿細胞病的實驗室檢查涉及面廣，包含目前醫學檢驗技術的多個學科分支，包括血/尿常規、尿液蛋白分析、生化常規檢查、血清蛋白電泳、免疫固定電泳、骨髓形態學及流式免疫分型檢查等，是極好地串聯相關知識點、鍛煉學生臨床思維能力的疾病。問題設置時首先從臨床最常見的癥狀和最基本的檢查項目出發，逐漸深入、推進。本課程采用的臨床病例以腰背痛為最初癥狀，為漿細胞病常見的臨床癥狀，實驗室檢查也以血、尿液和生化的常規檢查開始，逐漸推進和細化至血液和尿液的異常蛋白和細胞的分析，并在問題設置時考慮重要知識點的考察和強化。

1.3考核方式思路 考核使用問卷星移動平臺，每組學生提交一份問卷答案，同時還要求本組學生對每位同學在本次討論中的貢獻打分，最終成績中問卷占80%，討論貢獻占20%。這種考核形式可以讓學生在提交答卷后立即獲得正確答案和解析，及時了解自身不足。教師則可根據問卷星提供的分數、排名、試題分析等信息，了解學生對知識的掌握情況，及時進行反饋教學，并重點講解學生掌握不牢固的知識點。該考核形式新穎、方便，能夠更好地量化學生學習情況，既有利于教師考核和成績統計，又不會加重學生的學習負擔。

2 教學改進與效果

2.1第一次行課后分析 該課程于2018年開始改革為PBL教學，當年共設置17個問題，均為不定項選擇題。通過對學生提交答卷的分析發現，總正確率為31.25%～100.00%，平均正確率為63.75%，反映出問題設置雖有相當的區分度，但可能偏難的現象。同時行課時學生反映討論時間不夠、教師講解時拖堂的問題，分析原因可能有學生不適應教學形式、問題設置過多和教師講解內容過多等。

2.2改進措施 2019年行課前，教研組經過討論，對該課進行了如下調整：(1)課前將討論疾病內容通知學生，要求進行預習；(2)將問題減少為16題，同時降低某些題目難度；(3)教師講解部分由一名教師講完全程，改為血液學、生化和免疫的教師分別講解涉及自己領域的內容；(4)講解時根據問卷星答題情況挑選重點和普遍存在疑問的知識點進行講解，不再每題都進行講解；(5)教師將本課內容及主要知識點制作成PPT，作為課外學習資料發放給學生。

2.3改進效果 2019年行課時，學生基本能在規定時間完成討論部分內容，教師也能按時完成解析內容。同時，由于每位教師講解部分均為自身專業內容，講解時清晰明了，能進行一定程度的知識拓展，學生普遍反映效果較好，在課后評教時也都給予了積極認可。對學生提交答卷的分析發現，總正確率為56.25%～100.00%，平均正確率為74.50%，最低和平均正確率都較2018年有所提升，學生對于該課的興趣和信心也明顯高于上年。在對同組同學的評分中，大多數學生也給予了組員比上一年更高的評價。

3 討 論

臨床路徑作為一種現代質量效益型醫療管理模式，受到了各級醫療機構的廣泛重視，在檢驗醫學實踐中也提出了臨床檢驗路徑的概念及其實施應用方法[6]。將臨床路徑理念引入臨床醫學教學，通過臨床路徑平臺進行教學，稱為臨床路徑式教學法[7]。該教學法首先由美國哈佛醫學院實施[8]，在我國臨床各學科教學過程中已得到廣泛應用和認可，但在檢驗醫學教學中尚處于起步階段[9]。華西臨床醫學院醫學檢驗系將檢驗路徑的概念引入教學，將《檢驗路徑與臨床應用》單列為一門專業課，選在醫學檢驗技術專業學生進入臨床實習期間開展，旨在培養學生科學、合理地選擇必要的實驗室檢查以及獨立進行疾病診斷和鑒別診斷的能力。

在PBL教學中，學生以小組為單位，在教師的引導下對病例進行研讀，這些病例大多是真實的臨床案例，其中可能涉及一個或多個器官系統的疾病。該教學方法對學生的要求極高，學生要從傳統的被動接受知識，轉變為自己制訂學習目標和內容，并通過獨立自學和小組討論，對已學的知識進行反思和整合，對隱藏在問題背后的知識進行探討和學習，鍛煉解決問題的技能和自主學習的能力[10]。教師在此過程中的角色是問題的提出者、課程的設計者以及結果的評估者，必須具備較強的課堂掌控能力和引導能力[11]。

有文獻報道，PBL教學方式通常為教師收集典型病例，于課前發放給學生，學生按分組進行檢索、查閱資料和討論，制作PPT在課堂上匯報，并由教師點評[12]。教研組通過對《漿細胞病實驗室診斷路徑》的教學實踐，對《檢驗路徑與臨床應用》課程的PBL教學方法進行了探索和創新。主要創新之處是將學生討論和頭腦風暴直接放在課堂上，督促學生在短時間內迅速學習和解決問題；討論的引導由問卷星手機移動平臺完成，既保證討論過程不偏離既定目標，學生又能體驗闖關答題的成就感，還解決了教師不能干涉學生討論的問題；問題分析由問卷星自動完成，學生在提交的同時便可得到反饋，教師則可根據答題情況進行解析。在兩年的PBL教學實踐中，通過分析上一年的缺陷和不足，進行調整和完善，教學效果達到比較滿意的水平。

4 結 論

本次教學實踐，為今后檢驗路徑的PBL教學總結出如下經驗：(1)足夠多且適合的案例是實施PBL教學的前提和關鍵因素[13]，案例必須包含盡可能多的臨床檢驗技術的知識點；(2)問題設置非常重要，需要任課教師多推敲、多討論，且多學科交叉非常必要；(3)分組討論的推進方式可以是教師引導，也可以用答題闖關的方式，多組討論還可以形成良好的競爭模式；(4)即時反饋可以起到加強學習的作用，達到事半功倍的效果；(5)PBL教學完成后，需對本次教學情況進行總結分析，以便為今后教學的推進和改革提供經驗。