我國醫療保險按病種付費的實施現狀及問題

文| 尤曉霞

按病種付費的定義

按疾病支付可分為兩種形式：醫療機構根據疾病診斷分類以病種為付費單元確定付費標準，向醫療機構付費的方式，可分為單病種付費、疾病診斷相關組付費兩種形式。相比于單病種付費，疾病診斷相關組付費根據疾病嚴重程度、并發癥、并發癥等復蓋整個疾病譜，在不同組之間形成特定的相關疾病分類體系，醫療費用管理，服務質量監督等方面更加科學和合理。由于我國開始按疾病支付的時間比較晚，地區差異很大，所以大部分地區還沒有完全具備與疾病診斷相關的隊伍和收費條件。

按病種付費支付方式的優點

（1）減緩醫療費用的增長速度，控制醫療費用。按照按病種付費相關規定，入院治療中所有檢查化驗治療手術費用，都需要遵循統一的標準，讓患者在支付醫療費的過程中，能知曉所付醫療費用的具體明細醫療服務項目，有助于減少過度診療行為，減少不必要的費用支出，從而控制醫療費用。（2）降低醫療成本，減輕患者負擔。按病種付費方式下，患者支付的醫療費用與醫院所在地區的醫院平均成本相關。固定的按病種付費標準，有利于促進醫院提高全院、全員成本意識，規范成本核算，構建科學化、精細化的科室成本核算管理控制模式，減少和控制過度醫療服務，促使醫院主動降低醫療服務成本，從而減輕了患者負擔，提高醫療資源的利用效率。（3）規范醫療診療行為，減少醫患糾紛。每一個單病種付費的實施，都有相應的標準化的臨床路徑和統一的付費額度，標準化的臨床治療路徑和合理化的費用結構相互結合，促使醫療服務提供者的診療行為更加合理、安全、規范，改善醫患關系，減少醫患糾紛。（4）合理分流患者，促進分級診療實施。根據各級醫療機構的醫療服務水平和范圍，制定不同級別的病種付費標準，各層次參保人員按需自主選擇醫療機構和醫療服務，患者不再集中于大型醫院，有利于合理分流患者，促進分級診療制度的落地實施。

醫療保險按病種付費實施中的問題

（1）按病種付費管理制度不完善。目前，由疾病引起的支付形式并不普及，主要原因是前期的準備工作不足。所收錄的疾病數量有限，完全不能滿足臨床醫生的實際要求，實際操作太困難。疾病的選擇要有科學性，每個患者的疾病多不太一樣，必須保證整體數據的準確性，在具體實施過程中顯得非常復雜，嚴重阻礙了按疾病支付費用的實施進程。（2）實際執行操作中的問題。在醫院的實際運作中，按病種付費存在一定的問題。比如，醫生的診斷和護理過程中選擇的疾病代碼不一致，造成定額標準費用懸殊很大。此外，還會出現同一住院治療中有兩個以上的病情符合單病種，但只能選擇一個較高金額的病種執行等狀況。或者為了保護醫院自己的利益，當病人的費用很高但符合按病種付費方式時，醫院為了避免成本損失，可能出現調整患者的診斷和治療信息，規避高額費用的情況。

醫療保險按病種付費改進措施

（1）因地制宜制定按病種付費工作方案。由于地區差異，我國還沒有實行統一的按疾病支付制度，按疾病支付本身具有醫療保險出臺初期按地區管理的特點。各地開發按疾病支付費用的工作項目時，要根據自身的信息系統建設、經濟發展水平、歷年醫保運行數據等情況，確定合理數量的病種覆蓋范圍，選擇實際結算方法，保證管理能力可承受、醫保基金可持續、患者權益可保障。（2）采用靈活的考核辦法。無論對參保患者、定點醫療機構、還是醫療保險經辦機構都具有明顯的有利因素。首先，對于參保患者選擇按病種結算，節省了自付金額，得到滿意的診療，間接提高患者滿意度；對于醫療機構，嚴格按照衛生部門制定的病種臨床路徑和標準化診療規范的操作流程和住院流程，規范醫療服務行為，保證醫療護理質量，減少醫療差錯發生，提高工作效率。（3）立足公開協商。第一，促進全面公開，公開促進公平。公開年度基金收入和支出預算以及調整基金支出總額，公開疾病范圍和分價，公開醫院系數計算方式，公開年終清算前的過程。二是進行多次協商，透明地促進協議。建立醫療保健管理機構和指定醫療機構之間的合作協商體系，在醫療機構和產業學會等臨床醫療領域發揮專業知識，積極參與疾病、分店和醫院系數的開發。目前廣東省形成了鼓勵兩立平等合作的醫療保健披露協商體系。授予醫療機構發言權，使醫療機構從終身處轉向參與者，提高醫療保險部門支付費用的合理性，控制醫療服務的“質量”，以實現流程管理的目的，避免“全不順序”和“粗暴拒絕”。（4）各大醫院之間要建立良好的競爭環境。各大醫院之間的適當競爭不斷提高醫院的醫療技術水平、內部管理水平和服務質量，從而獲得經濟效益，通過適當的競爭逐漸形成激勵。醫院感受到競爭危機，患者有選擇權，醫院可以積極降低醫療費用。因此，如果醫院按疾病支付費用，必須加強與醫院相關的信息公開，引起醫院之間的健康競爭。

結束語

綜上所述，隨著社會經濟的不斷變化，醫院按疾病支付費用的這項管理工作出現了一定程度的問題，需要及時改善。制定合理有效的支付方式，以提供經濟實惠的醫療服務，保護患者個人利益，不斷提高醫療保健機構的服務效率，確保醫療保險和醫療服務健康協調。