PTCD與ENBD置管灌注冷卻液對肝癌微波消融膽管熱損傷的預防價值

林濤 高春燕 李勇年 趙世民

目前原發性肝癌根治性手段主要包括手術切除、肝移植及局部消融，其中微波消融因創傷小、可重復操作、患者耐受性較好等優勢，在肝門區肝癌治療中具有重要意義。但微波消融易誘發癌灶周圍組織損傷，尤其是肝門部主肝管熱損傷最為顯著，故部分學者認為距肝門部主膽管1.2～2.0 cm范圍內為消融禁區[1]。近幾年，臨床證實肝門區各種熱消融膽管冷卻保護能避免肝癌微波消融時膽管熱損傷，但關于經內鏡鼻膽管引流術(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)、經皮肝膽管穿刺引流術(percutaneous transhepatic cholangio drainage，PTCD)置管灌注冷卻液在肝癌微波消融膽管熱損傷預防中的作用鮮有報道，故本文展開相關研究，旨在為肝癌微波消融中膽管熱損傷預防提供參考，報道如下。

資料與方法

一、一般資料

2013年6月至2016年6月我院收治的肝門區肝癌患者92例，獲我院倫理委員會批準。納入標準：參照相關診斷標準[2]，無膽管、血管和鄰近器官侵犯及遠處轉移，MRI、CT等示腫瘤邊緣與主肝管距離低于0.5 cm，腫瘤直徑為50 mm及以下；年齡>18歲，首次發病，均行微波消融治療；肝功能Child-Pugh分級A或B級；知情同意。排除標準：既往有膽腸吻合手術史；伴心、肺等原發性疾病；腫瘤侵犯膽管、門靜脈或下腔靜脈；伴其他惡性腫瘤。根據抽簽隨機方法分為兩組，各46例，其中觀察組男、女分別為28例、18例，年齡18～84(65.50±10.12)歲，腫瘤直徑13～47(31.90±10.20)mm；置管位置：右側肝管35例，左側肝管11例。對照組男、女分別為31例、15例，年齡21～85(66.32±10.37)歲，腫瘤直徑16～50(33.10±10.30)mm；置管位置：右側肝管34例，左側肝管12例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

二、方法

所有手術均由同一組經驗豐富的醫生進行。(一)膽管冷卻操作：①觀察組。術前肌注阿托品，行嗎啡皮下注射，取患者平臥位，消毒鋪巾后局麻。B超引導下經皮肝穿刺膽囊，經置管使導絲進入膽囊，導管鞘行穿刺道擴張，將-5F造影管置入膽囊內，加壓行造影劑注入，被動擴張肝內膽管。基于B超引導下經皮肝穿刺腫瘤旁膽管，經置管引入導絲，導管鞘行穿刺道擴張，將6F外引流管置入腫瘤旁膽管內。微波消融術后第2天拔除膽囊造影管，術后14 d拔除PTCD管；②對照組。經口腔使電子十二指腸內鏡進入十二指腸，行十二指腸乳頭切開處理，成功插管后注入30%優維顯，予以膽管造影。若膽管無明顯擴張、狹窄等異常后，于右或左肝管留置7.5 F鼻膽管，使管頭端處于腫瘤旁膽管(需冷卻保護)分支遠端處。術后3 h及微波消融術后1 d血淀粉酶復查，術后1 d拔除ENBD管；(二)膽管冷卻保護下微波消融。PTCD管置管成功后及ENBD后3 h無明顯并發癥，且經DSA檢查PTCD或ENBD管無移位、脫落時，行膽管冷卻保護下微波消融。B超引導下選擇肝門區腫瘤最佳穿刺點與路徑，以微波消融針1～2根經皮肝穿刺至腫瘤，確保針尖處于腫瘤邊緣，通過輸液袋加壓器向PTCD/ENBD管持續灌注冷卻液(4℃)，功率設置60～100W，采用單或多次進針、單或多點消融法，至消融范圍將腫瘤完全覆蓋。微波消融術后1 d行肝腎功能、血淀粉酶等常規復查，術后2 d復查CT或MR，若發現腫瘤殘留則再次行消融治療。

三、觀察指標

分析冷卻操作結果及并發癥發生狀況，以門診復查方式隨訪3年，微波消融術后1個月復查MR/CT、腫瘤標記物、肝功能，后每3個月復查上述項目1次，截止至2019年6月，判斷腫瘤復發、死亡情況及3年累積生存率。

四、統計學方法

結 果

一、兩組冷卻操作結果比較

兩組冷卻操作均成功，其中觀察組微波消融時間7～15 min，平均(9.11±3.72)min；對照組微波消融時間5～14 min，平均(7.23±1.52)min。觀察組微波消融時間顯著長于對照組(t=3.173，P=0.002)。對照組微波消融術后發現1例患者腫瘤殘余，經再次ENBD管冷卻保護下微波消融治療后消除。

二、兩組并發癥發生情況比較

觀察組并發癥發生率為17.39%，對照組為43.48%，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

三、兩組隨訪結果分析

所有患者術后均獲得有效隨訪，隨訪36個月，中位隨訪時間21個月。微波消融術后30 d復查結果顯示，觀察組肝癌原位復發4例(8.69%)，經再次行PTCD膽管冷卻保護下微波消融根治；對照組肝癌原位復發4例(8.69%)，因原位復發腫瘤侵犯膽管，引起梗阻性黃疸，行膽道支架植入聯合PTCD后再行微波消融治療。兩組肝癌原位復發率比較差異無統計學意義(校正χ2=0.137，P=0.711)。隨訪30 d至隨訪結束，觀察組19例(41.30%)肝內復發，對照組17例(36.96%)肝內復發，均行肝動脈化療栓塞術等，隨后好轉。觀察組失訪2例(4.35%)，死亡15例(32.61%)；對照組失訪3例(6.52%)，死亡13例(28.26%)。兩組肝內復發率、死亡率比較差異均無統計學意義(χ2=0.183、0.205，P=0.669、0.650)。觀察組3年累積生存率為67.39%，對照組3年累積生存率為71.74%，通過Log-rank檢驗，統計值=1.876，P=0.161，見圖1。

討 論

目前微波消融因操作簡單、可重復性好、熱沉降效應影響小、患者創傷小等優勢已被廣泛用于治療肝門區肝癌，但膽管損傷、肝腎衰竭等并發癥明顯，尤其是膽管熱損傷并發癥(包括膽汁瘤、膽道出血、膽漏等)最為顯著[3]。既往報道顯示，肝癌微波消融后膽管熱損傷并發癥高達25.6%左右，尤其是距中央主肝管5.0 mm內的肝癌，其微波消融后膽管熱損傷并發癥達39%～46%[4]。近幾年，臨床證實膽管冷卻保護技術能預防或降低微波消融時膽管熱損傷的發生，但臨床報道多側重于經開腹切開膽總管插管，或膽囊切除后經膽囊管置管，通過導管快速灌注生理鹽水行肝門區肝癌消融治療，雖能預防膽管熱損傷，實現腫瘤完全消融，但上述手段均行開腹處理，存在較大創傷，且并發癥較多，患者不易耐受，難以廣泛推廣。目前鮮有關于PTCD與ENBD置管灌注冷卻液預防肝癌微波消融膽管熱損傷的對比報道。

本研究結果顯示，兩組冷卻操作均成功，觀察組微波消融時間較對照組長，且并發癥發生率較對照組低，提示PTCD與ENBD置管灌注冷卻液在肝門區肝癌微波消融膽管熱損傷預防方面均可行、有效，但前者安全性更好。葛乃建等[5]通過對23例因肝門區肝癌行經皮肝穿刺微波消融的患者進行對照試驗，也發現PTCD組平均消融時間顯著長于ENBD組，且并發癥(冷卻操作相關并發癥及微波消融相關并發癥)發生率(8.33%)明顯低于ENBD組(45.45%)，證實肝門區肝癌根治性微波消融中，PTCD與ENBD置管灌注冷卻液預防膽管熱損傷均可行、有效，但前者并發癥更少，與本結論相似。本研究中，對照組冷卻操作相關并發癥達34.78%，與既往報道[6]相似，可能與胰管被膽總管內ENBD管堵塞、高壓灌注下混有膽汁冷卻液逆流侵入胰管、十二指腸乳頭肌切開后腸液反流侵入膽道有關。而兩組均出現4例膽汁瘤，可能與膽管熱損傷有關，冷卻保護時應考慮膽道有無梗阻狀況，確保冷卻達應有效果；另外，觀察組4例患者因再次膽道保護行局部復發灶消融，術后出現膽漏，可能與膽管損傷疊加效應有關。

本研究結果顯示，兩組隨訪期間原位復發率、肝內復發率、死亡率及3年累積生存率并無明顯變化，進一步證實PTCD與ENBD置管灌注冷卻液預防肝門區肝癌微波消融膽管熱損傷方面均有效。分析其原因，微波消融時，受冷卻灌注熱沉降效應相對較小，雖能使消融區域內大范圍腫瘤細胞壞死，但膽管內冷卻灌注時因冷卻液消耗大量熱量，促使膽管旁腫瘤溫度降低，微波消融時部分腫瘤細胞不受高溫影響，引起肝癌原位復發，與既往報道[7]相符。而肝內腫瘤復發者多屬原來肝內多發腫瘤者，入組前可能存有小腫瘤，未被影像學檢出，或其肝臟土壤利于腫瘤再生，與微波消融、膽管冷卻無顯著相關性。筆者認為，與ENBD管比較，經PTCD置管膽管冷卻保護技術無鼻膽管所致不適感，且PTCD管較短，基于DSA透視下定位精確，且置管不易脫落或移位，灌注冷卻液可沿著PTCD管流入腸道，流量較大，患者耐受性較好，臨床應引起足夠重視。

綜上，PTCD與ENBD置管灌注冷卻液在預防肝門區肝癌微波消融中膽管熱損傷方面均有效，但前者安全性更好，臨床應引起足夠重視。但本文因研究時間較短，樣本量較小，遠期療效并未明確，因此今后需深入調查。