eCASH方案用于ICU高譫妄風險患者的隨機對照研究

尹卓偉

江陰市人民醫院重癥醫學科，江蘇江陰 214400

譫妄是ICU常見急性神經功能障礙綜合征，ICU患者譫妄發生率在20%～80%，尤其是機械通氣患者譫妄發生率較高。譫妄可導致住院時間延長、病死率升高、醫療費用增加，引起不良預后。對于譫妄，早期的評估、發現，早期診斷及治療可減少并發癥，提高患者生存率和生活質量。目前對于譫妄預測，存在多種預測模型，其中譫妄早期預測模型（E-PRE-DELIRIC）是荷蘭學者Wassenaar對于ICU成年患者構建的早期譫妄預測模型，目前的跨國，多中心大樣本研究證實其準確率、特異性較高，能夠在患者入ICU時即進行評估[1]。eCASH方案是2016年由Vicent JL提出的鎮痛鎮靜理念，強調早期（early）、舒適（comfort），以鎮痛（analgesia）為基礎，最小劑量使用鎮靜藥物（minimal sedation）,充分的人文關懷（maximal humane care）。該文方便選取了該院2018年1—10月ICU收治的危重癥患者995例，設計前瞻性隨機實驗，主要是探討對于E-PRE-DELIRIC模型預測的譫妄高危險組的患者237例，采用eCASH方案是否能減少患者譫妄發生率。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院ICU收治的危重癥患者995例，對于預期ICU入住時間＞48 h的患者符合入選標準、不符合排除標準的患者24 h內采用e-PRE-DELIRIC譫妄預測模型進行預測，對于風險>0.3的患者237例隨機進行分組，分為對照組118例和實驗組119例。納入標準：年齡≥18歲，患者或被授權人同意參加該次研究；經過倫理委員會的批準。排除標準：入ICU即發生譫妄；昏迷無法完成譫妄評估者；有嚴重的聽覺或視覺障礙；嚴重弱智患者或者失語癥。24 h后每日患者常規進行譫妄評估，采用CAM-ICU量表，E-PRE-DELIRIC模型計算機CAM-ICU量表評分均由醫師進行。

1.2 譫妄預測及評估方法

①E-PRE-DELIRIC模型。由年齡、認知障礙史和酗酒史、入住類別（手術、創傷、藥物治療、神經科患者）、是否呼吸衰竭、入ICU時平均動脈壓、是否使用皮質醇類藥物、尿素氮以及緊急入住情況9種風險因素評分組成，根據模型中各因素的回歸系數及變量類型共同構建風險預測的評分標準，代入模型公式計算風險值。使用方法簡單易行，只需將相應的數據輸入Excel軟件即可得出風險值大小。②ICU意識模糊評估法（confusionassessment method for intensive care unit，CAM-ICU）：該量表的評估內容包括4個方面：意識狀態的急性改變或反復波動；注意力障礙，采用數字法或圖片法測試注意力；意識水平的改變；思維紊亂。該量表被認為是診斷ICU譫妄最合適的評估工具之一，具有快速、方便、準確等優點。

1.3 eCASH方案的實施

1.3.1鎮痛 ①評估：每日對患者進行BPS量表評分，以每項均1分為達成鎮痛目標。②藥物選擇：對于非機械通氣患者，采用非阿片類鎮痛藥物；對于機械通氣患者，耐受性較好的也采用非阿片類鎮痛藥物，對于難以耐受者采用從小劑量開始的阿片類鎮痛藥物。

1.3.2鎮靜 ①評估：每日進行RASS量表評分，非機械通氣患者以0～1分為目標進行滴定式鎮靜，機械通氣者以RASS評分-2分為目標進行滴定式鎮靜。②藥物選擇：非機械通氣者以右美托咪定為首選，對于機械通氣患者，盡量減少苯二氮卓類藥物的使用，對于其他藥物效果欠佳的使用苯二氮卓類藥物的患者從小劑量開始，逐步加大劑量。

1.3.3 人文關懷 ①醫護人員操作：操作前評估患者狀態，做到事先對患者的告知，對于刺激性操作如換藥、抽血留樣、吸痰等，尤其注意告知，必要時操作前臨時增加鎮痛藥物劑量，減少不適感。②睡眠：減少夜間操作次數，禁止喧嘩，調暗夜間房間內的燈光，盡可能降低ICU內的光及噪聲污染，做到操作相對集中，為患者睡眠創造條件。對于有意愿使用耳塞面罩的患者采用耳塞及面罩，適度采取音樂療法。③早期運動：對于不能早期運動的患者，由康復師進行每日被動運動。對于生命體征平穩的可自主活動的患者，進行3次/d護士指導下的自主活動。對于其中非插管患者進行1次/d的協助患者下床坐輪椅。④家屬參與：對于譫妄高危患者，家屬日間進行1次/d床旁探視，按患者需要進行視頻探視。醫護人員對患者的合理要求盡量滿足，并與患者保持耐心的溝通。

1.4 資料收集方法

E-PRE-DELIRIC是在患者入ICU后立即進行，由研究者對4名ICU醫師進行嚴格的考核培訓，以保證評估者對評估條目理解的一致性，減少評估的主觀性和誤差。所有患者一般人口學及疾病相關資料均由研究者團隊查閱病歷收集。研究者收集醫護人員對患者進行1次/d的CAM-ICU評估結果的數據，其中任何一次為陽性即診斷發生譫妄。

1.5 統計方法

2 結果

2.1 一般資料

實驗組及對照組在年齡、性別、APACHEII評分、SOFA、機械通氣比例、ICU住院時間評分等方面差異無統計學意義(P>0.05)，見表1、2。

表1 兩組患者一般資料對比（±s）

表1 兩組患者一般資料對比（±s）

對比組(n=118)實驗組(n=119)t值P值組別45.35±3.42 45.52±3.53 0.376 0.707平均年齡（歲）20.60±1.25 20.25±1.72 1.791 0.075 APACHE II評分（分）11.03±2.35 11.12±2.46 0.288 0.774 7.26±4.26 7.13±4.16 0.238 0.812 SOFA評分（分）ICU住院時間（d）

表2 兩組患者一般對比（n）

2.2 譫妄發生情況

實驗組譫妄發生32例（26.89%），對照組譫妄發生46例（38.98%），差異有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者譫妄發生情況

3 討論

譫妄是常見并發癥。譫妄在ICU非機械通氣患者中的發生率約20%～50%，ICU機械通氣患者發病率高達60%～80%，譫妄增加了危重患者的發病率和病死率，增加機械通氣時間、ICU停留時間、鎮靜藥物的量，并長期影響認知功能。譫妄病因不是單因素的，往往與炎癥，基礎疾病等有關，ICU譫妄的危險因素包括疼痛、睡眠障礙、酒精和精神類藥品的戒斷、癡呆、感染、機械通氣、高齡，對血管加壓劑的需求、阿片類藥物、鎮靜劑的使用及代謝性酸中毒等[2]。在臨床工作中，ICU譫妄發生率通常被嚴重低估。相關研究[3]提出了篩查可以提高譫妄診斷率64%～75%，早期必要的干預可以減少譫妄的發生率及其持續時間和并發癥。胥利等[4]對186名ICU護士的問卷調查表明：護理人員對ICU譫妄知識的掌握情況堪憂，主觀選擇對ICU譫妄知識“十分清楚”及客觀考查表現優良的受調查者不足10%，應用性知識“診斷與監測”及“處理”的掌握尤其不足。因此，ICU工作人員需要接受關于譫妄的知識普及和繼續教育。值得提到的是，在eCASH方案實施過程中，對ICU醫師和護士均進行了培訓，并每日對患者的譫妄情況進行了評估，讓醫護人員了解譫妄，提高了譫妄發生率，有利于早期發現和治療譫妄。譫妄一旦發生，目前的藥物治療效果尚未明確，包括奧氮平及氟哌啶醇等[5]，目前對于譫妄的藥物治療并沒有推薦方案。而對于右美托咪定，有研究表明其可使譫妄癥狀快速緩解，且不增加鎮靜的不良反應,但也有研究提出爭議，預防性使用右美托咪定并不能減少術后譫妄。一項關于鎮靜藥物血藥濃度的研究表明，勞拉西泮的血藥濃度升高與譫妄發生明顯相關，而右美托咪定的血藥濃度與譫妄的發生不相關，在機械通氣患者給予右美托咪定[1.5μg/(kg·h）]和安慰劑的對比研究中，右美托咪定并沒有明顯降低譫妄發生率[6]。因此目前對于譫妄的治療強調早期干預，并常規進行鎮痛鎮靜及譫妄評估。因此對譫妄的早期預警及干預是防治譫妄極其重要的方面。

目前尚未有單一指標可以完全預測譫妄，目前提出的譫妄模型多達10余種，其中針對E-PRE-DELIRIC預測模型的多中心，大樣本研究表明[7]，其敏感性和特異性較高，國內的研究也表明了其有效性，在跨國、多中心、大樣本的研究中，推薦將E-PRE-DELIRIC預測的高危組的界限界定為30%，以提高該預測模式的陽性率。eCASH方案是PAD方案的進階版，主要是以患者和家屬為中心的目標導向滴定式鎮靜，早期充分鎮痛，最小的鎮靜藥物劑量和最大的人文關懷從而提高ICU患者的舒適度。eCASH方案的前提是有效及靈活的多模式的有效鎮痛，盡量減少阿片類藥物的使用，使用滴定式鎮靜以減少鎮靜藥物劑量，定期進行觀察調整，并盡量減少苯二氮卓類藥物的常規使用。在非藥物防治方面，干擾患者的睡眠與ICU譫妄明顯相關[8]，對患者睡眠的干擾是疾病、ICU環境、治療等多個方面決定的，該方案通過降低ICU夜間聲光污染，減少夜間操作次數，降低疼痛，改善了患者的睡眠情況。而因為院內感染問題，尚不能按需進行患者家屬床邊探視，這個問題在各個ICU廣泛存在，且短期難以解決，因此，實施的方案是每日床旁探視和按需視頻探視結合模式，一定程度上緩解了患者的焦慮情緒。設計該實驗，主要是觀察對于預估的高風險譫妄患者采用eCASH方案能否降低其譫妄發生率，從而強化譫妄高風險患者的管理方案。該結果證實了猜想。

在實驗進行中，發現了對于需要某些機械通氣患者，淺鎮靜難以達到治療效果。這個問題廣泛存在于PAD指南實施后，甚至增加了意外拔管率及再插管率,對于機械通氣患者，深鎮靜使用率仍然很高。eCASH方案中的滴定式鎮靜并不意味著一味的淺鎮靜，而應該是在充分鎮痛基礎上，最小化使用鎮靜，使患者達到最優化的舒適度，避免過多地使用深鎮靜。有研究表明[9]，對比間斷苯二氮卓類鎮靜藥物的ICU患者，持續使用苯二氮卓類鎮靜藥物的ICU患者譫妄的發生率明顯升高，且減少嗎啡類藥物的應用也可以減少譫妄的發生。對于機械通氣患者，在允許情況下，每日評估內容應包括每日喚醒實驗及每日呼吸實驗，間斷使用苯二氮卓類鎮靜藥物，并避免長時間過度鎮靜，減少嗎啡的應用。郭梅萍等[10]學者分析了eCASH方案對ICU患者譫妄的影響，其選取2018年9月—2019年9月期間的100例ICU重癥監護患者，分為兩組，分別予以常規護理與eCASH方案，結果顯示：eCASH方案組患者的護理后3 d、1周譫妄發生率2.0%、4.0%，低于常規組的12%、14%，此研究結果與該研究實驗組譫妄發生率26.89%低于對照組38.98%的結果相近。

該實驗的不足主要是樣本量不大，為單中心的實驗，且缺少對其預后的研究，因此，在今后的研究中，還會繼續關注譫妄的治療，提高樣本量，延長研究時間，尤其是應當關注對ICU高風險譫妄患者發生譫妄后預后的影響。

eCASH方案建立在對疼痛、鎮靜、睡眠等的一系列評估上，實施eCASH方案帶來的是ICU工作人員工作量的巨量增加。目前，國內ICU雖高速發展，但仍然廣泛存在人員不足的問題。通過實驗，證實eCASH方案對E-PRE-DIRCIDT預估的譫妄高風險ICU患者能降低其譫妄發生率，eCASH方案可優化譫妄高風險ICU患者的治療方案，值得在ICU中推廣應用。