單孔胸腔鏡肺楔形切除術(shù)的臨床效果分析

鐘楚澄，胡婉玲

1．廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院胸外科，廣東廣州 510700；2.廣州市白云區(qū)第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東廣州 510545

人類醫(yī)學(xué)發(fā)展史中，每一次質(zhì)的飛躍，都需要不斷地經(jīng)歷時(shí)間的考驗(yàn)及實(shí)踐的證明，人們的認(rèn)識也由淺入深，胸腔鏡技術(shù)也不例外，發(fā)展之初也飽受著各種爭議及較多不接受的觀點(diǎn)，但隨著腔鏡外科地不斷發(fā)展及優(yōu)化，胸腔鏡技術(shù)的各種優(yōu)點(diǎn)不斷浮出水面，并逐漸被大部分醫(yī)護(hù)人員和患者所接受[1-2]，目前四孔法、三孔法和單操作孔法等胸腔鏡手術(shù)已經(jīng)普及，近幾年來，“微創(chuàng)及加速康復(fù)外科”理念逐漸深入人心，人們對美觀和微創(chuàng)的追求越來越高，一種以其創(chuàng)傷更小、康復(fù)更快、安全等優(yōu)點(diǎn)的單孔胸腔鏡技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，并逐步被更多的人接受和追求[3]。目前利用胸腔鏡手術(shù)治療胸部疾病已成為主流，但對于選擇哪種胸腔鏡手術(shù)，總體獲益會更多，目前尚無定論，該研究通過對該院胸外科自2018年2月—2020年2月共60例胸腔鏡肺楔形切除手術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討單孔胸腔鏡肺楔形切除手術(shù)的臨床效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

該文方便選取該院60例胸腔鏡肺楔形切除手術(shù)患者的臨床資料作為研究對象，所有手術(shù)均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)施行，隨機(jī)行單孔胸腔鏡或者單操作孔胸腔鏡肺楔形切除手術(shù)，手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開胸，并根據(jù)手術(shù)方式分為兩組，單孔組共20例，其中男15例，女5例；年齡18～69歲，平均39歲；病灶在左側(cè)肺的有9例，在右側(cè)肺的有11例，術(shù)后診斷為肺大泡9例，肺良性結(jié)節(jié)5例，肺惡性結(jié)節(jié)6例。單操作孔組共40例，其中男35例，女5例；年齡15～74歲，平均32歲；病灶在左側(cè)肺的有18例，在右側(cè)肺的有22例，術(shù)后診斷為肺大泡28例，肺良性結(jié)節(jié)5例，肺惡性結(jié)節(jié)7例。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：所有病例經(jīng)術(shù)前評估后均有行胸腔鏡肺楔形切除手術(shù)的適應(yīng)證；排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有胸腔手術(shù)病史，胸膜轉(zhuǎn)移，癌性胸腔積液，肺部感染，合并其他重要臟器功能不全者。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性（所選病例均簽署知情同意書，并通過倫理委員會批準(zhǔn)），見表1。

表1 兩組病例臨床資料

1.2 手術(shù)方法

所有患者均采用雙腔氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，健側(cè)單肺通氣，健側(cè)臥位，主刀和扶鏡手位于患者腹側(cè)。單孔組手術(shù)切口定為腋前線第4或者第5肋間，常規(guī)放置切口保護(hù)套，置入胸腔鏡探查病灶位置，用腔鏡切割吻合器對病灶所在肺葉行楔形切除術(shù)，常規(guī)送病理檢查，若為肺大泡患者，術(shù)中常規(guī)行壁層胸膜摩擦術(shù)，所有患者術(shù)后常規(guī)在切口處留置一條胸腔引流管，單操作孔組比單孔組多一個(gè)觀察孔，為腋中線第7或者第8肋間，術(shù)后胸腔引流管放置在觀察孔，余步驟同單孔組。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胸腔引流量、術(shù)后胸管留置時(shí)間、住院時(shí)間、切口長度、術(shù)后第1天疼痛評分、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后疼痛評分根據(jù)主訴疼痛的程度和使用止痛藥物的頻率來分級評分，分為0級（0分）、I級（輕度，<1分）、II級（中度，≥1分且<1.5分）、III級（重度，≥1.5分）[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件建立數(shù)據(jù)庫及進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。觀察統(tǒng)計(jì)計(jì)量資料的比較用（±s）表示，應(yīng)用兩組獨(dú)立樣本的兩組獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，觀察統(tǒng)計(jì)計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)或者χ2檢驗(yàn)的連續(xù)性校正公式，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組均在全胸腔鏡下完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開胸，無圍術(shù)期死亡。兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胸腔引流量、術(shù)后胸管留置時(shí)間、住院時(shí)間結(jié)果如下，單孔組的分別為（74.5±33.0）min、（5.0±6.8）mL、（275.0±287.5）mL、（3.0±1.0）d、（11.3±4.6）d；而單操作孔組的則分別為（84.0±58.5）min、（5.0±5.0）mL、（361.0±337.5）mL、（3.0±1.8）d、（11.5±4.6）d；兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。單孔組的切口長度、術(shù)后第1天疼痛評分分別為（3.3±1.0）cm、（1.0±0.1）分，單操作孔組的切口長度、術(shù)后第1天疼痛評分分別為（4.5±1.0）cm、（1.2±0.3）分，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

兩組術(shù)后并發(fā)癥情況如下：單孔組胸腔積液、皮下氣腫、肺部感染發(fā)生率分別為5.0%、10.0%、5.0%，與單操作孔組的10.0%、15.0%、10.0%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表2 兩組臨床指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組臨床指標(biāo)的比較（±s）

手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量(mL)術(shù)后胸腔引流量(mL)術(shù)后胸管留置時(shí)間(d)住院時(shí)間(d)切口長度(cm)術(shù)后第1天疼痛評分(分)臨床指標(biāo)74.5±33.0 5.0±6.8 275.0±287.5 3.0±1.0 11.3±4.6 3.3±1.0 1.0±0.1單孔組（n=20）84.0±58.5 5.0±5.0 361.0±337.5 3.0±1.8 11.5±4.6 4.5±1.0 1.2±0.3單操作孔組（n=40）-0.165-1.140-1.921-1.907-0.180-4.322-1.995 0.869 0.254 0.055 0.057 0.858＜0.001 0.046 t值 P值

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較[n（%）]

3 討論

應(yīng)用胸腔鏡治療胸部疾病的微創(chuàng)技術(shù)，發(fā)展至今已有20余年，并得到不斷地改進(jìn)，胸腔鏡技術(shù)治療胸部疾病的適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，如胸腔鏡下肺癌根治、胸腺瘤擴(kuò)大切除、聯(lián)合腹腔鏡食管癌根治手術(shù)等，目前均已發(fā)展完善成熟，甚至部分單位可熟練開展胸腔鏡袖式切除、隆突成形術(shù)等高難度手術(shù)[5-6]。而胸腔鏡技術(shù)也由以前的多個(gè)手術(shù)切口，經(jīng)過不斷地改進(jìn)，逐漸減少手術(shù)切口，發(fā)展到目前只需要一個(gè)手術(shù)切口，即可以完成手術(shù)。多項(xiàng)單中心病例研究表明，單孔胸腔鏡治療胸部疾病是安全可行的，并可達(dá)到跟多孔胸腔鏡一樣的臨床效果[7]。有部分研究、表明、單孔胸腔鏡治療胸部疾病的臨床效果比三孔法、單操作孔法的更優(yōu)，體現(xiàn)在切口更小，圍手術(shù)期疼痛更輕等[8]。

該研究結(jié)果顯示，單孔組的手術(shù)時(shí)間為（74.5±33.0）min，術(shù)中出血量（5.0±6.8）mL，術(shù)后胸腔引流量（275.0±287.5）mL，胸管留置時(shí)間及住院時(shí)間分別為（3.0±1.0）d和（11.3±4.6）d，術(shù)后的胸腔積液、皮下氣腫及肺部感染發(fā)生率分別為5.0%、10.0%、5.0%，而單操作孔組的分別為（84.0±58.5）min、（5.0±5.0）mL、（361.0±337.5）mL、（3.0±1.8）d、（11.5±4.6）d，術(shù)后的胸腔積液、皮下氣腫及肺部感染發(fā)生率分別為10.0%、15.0%、10.0%，兩組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），這與孫耀光等人[9]的研究結(jié)果一致，其中沈國義等人[10]研究中，單孔組與單操作孔組胸腔鏡行肺楔形切除手術(shù)，兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、胸管引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后的胸腔積液、皮下氣腫及肺部感染發(fā)生率等的均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；該文中單孔組的切口長度為（3.3±1.0）cm，短于單操作孔組的切口長度（4.5±1.0）cm（P＜0.05），在宋超等人[11]研究中，單孔組切口長度為（2.50±0.68）cm，適于單操作孔組切口長度為（3.67±0.81）cm（P＜0.05），與該研究結(jié)果一致，均說明單孔組的切口長度明顯短于單操作孔組的切口長度；單孔組術(shù)后第1天疼痛評分（1.0±0.1）分優(yōu)于單操作孔組（1.2±0.3）分(P＜0.05)，跟大部分單中心研究單位的結(jié)果一致[12-13]，以上結(jié)果表明單孔胸腔鏡肺楔形切除術(shù)可以達(dá)到跟孔操作胸腔鏡肺楔形切除術(shù)一樣的臨床效果，甚至更優(yōu)于單操作孔組，單孔組的手術(shù)切口更少、更小，術(shù)后遺留疤痕較少，視覺上更美觀，易被患者接受。而單孔組術(shù)后第1天疼痛程度比單操作孔組更輕微，筆者分析有如下原因:①單孔組只在一個(gè)肋間里進(jìn)行操作，只影響一個(gè)肋間神經(jīng)，而單操作孔組需在兩個(gè)不同的肋間里操作，相對于單操作孔組來說，單孔組可減少術(shù)中對患者肋間神經(jīng)及肌肉的牽拉及干擾，減輕術(shù)中創(chuàng)傷，減少患者術(shù)后疼痛感；②單孔組減少了第7或者第8肋間腋中線這一觀察孔，而第7或者第8肋間腋中線附近肌肉相對稍厚，神經(jīng)較豐富，肋間隙稍窄，減少了這一切口的使用，可以有效減輕患者術(shù)后疼痛程度[14]。

單孔胸腔鏡技術(shù)由于只有一個(gè)手術(shù)切口，所有的腔鏡器械操作都需要在同一個(gè)切口中完成，胸腔鏡和其他器械常出現(xiàn)相互干擾的情況，提高了手術(shù)難度，因此，筆者認(rèn)為，要順利開展單孔胸腔鏡，首先需要有雙關(guān)節(jié)和手柄細(xì)長的器械，可旋轉(zhuǎn)頭的切割吻合器，能擁有更細(xì)的胸腔鏡會更好，這樣可以節(jié)省操作空間，減少器械間相互干擾的程度；其次需要手術(shù)團(tuán)隊(duì)的配合，扶鏡手一般和主刀站在同一側(cè)，胸腔鏡要緊貼于切口上下端，選用紗布條將鏡頭固定于切口保護(hù)套一側(cè)，增加其穩(wěn)定性，并為主刀留出足夠的空間，避免和主刀的操作器械平行，相互干擾，剛開展初期，需要一定時(shí)間的學(xué)習(xí)過程，建議病例選擇上從簡至難逐步進(jìn)行，在學(xué)習(xí)中不斷完善改進(jìn)，如術(shù)中遇到粘連明顯，顯露不清，出血等情況，可根據(jù)情況改為雙孔、三孔胸腔鏡或者開胸手術(shù)，相信經(jīng)過不斷學(xué)習(xí)積累，器械的不斷改進(jìn)，單孔胸腔鏡的應(yīng)用范圍會不斷地?cái)U(kuò)大。

該組研究中也存在著一定的不足之處，由于這項(xiàng)研究是一個(gè)回顧性研究，不可避免地存在一定程度的選擇偏倚，另外，該研究兩組臨床資料的樣本量比較小，有可能增加犯統(tǒng)計(jì)學(xué)上Ⅱ類錯(cuò)誤的概率，最后，其他不可預(yù)知的因素可能會使該研究產(chǎn)生偏倚，今后可能需要多中心、前瞻性隨機(jī)對照研究、大型的臨床資料進(jìn)行分析。

綜上所述，在該組研究中，單孔胸腔鏡和單操作孔胸腔鏡行肺楔形切除手術(shù)，其在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胸腔引流量、術(shù)后胸管留置時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)上無差異，說明單孔胸腔鏡行肺楔形切除手術(shù)是安全可行的，相對于單操作孔胸腔鏡手術(shù)來說，單孔胸腔鏡手術(shù)切口更小，疼痛更輕，值得臨床推廣。