非酒精性脂肪性肝病中醫體質及中醫證型分布與紅外熱成像特點※

周曉玲 阮博文 李澤鵬 潘益巧 李裕珍 馮麗娟 樂瀅玉

(廣西壯族自治區柳州市中醫醫院消化內科，廣西 柳州 545001)

非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)是一種無過量飲酒和其他明確的肝損害因素所致，以肝實質細胞脂肪性為特征的臨床病理綜合征。目前，NAFLD已成為我國第一大慢性肝病和健康體檢肝臟生物化學指標異常的首要原因，并且越來越多的乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)慢性感染者合并NAFLD，嚴重危害人體健康[1]。現代醫學目前仍無特效藥物和治療手段。越來越多的臨床研究報道中醫藥辨證論治NAFLD，通過整體調節、改善現有體質，效果顯著、穩定，不良反應少[2]。但辨證難且辨證不統一是困擾中醫治病的最大難題，而紅外熱成像技術在中醫辨證、體質辨析、中醫診斷已廣泛應用[3]。我們臨床研究發現，廣西地區NAFLD患者體質以陽虛質、證型以脾腎虛寒證多見，且同證型患者紅外熱像圖都有共同特點，與四診收集的信息高度吻合，這一發現為NAFLD的中醫辨證提供可視化依據，擴大了紅外熱成像技術運用。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 西醫診斷標準 參照《中國非酒精性脂肪性肝病診療指南(2010年修訂版)》[4]中NAFLD的診斷標準。

1.1.2 中醫診斷標準 參照《非酒精性脂肪性肝病中醫診療專家共識意見(2017)》[5]中NAFLD的診斷標準，結合廣西地區地理環境主要辨證為脾腎陽證、濕濁內停證、肝郁脾虛證及其他證型4個證型。①脾腎虛寒證。主癥：右脅下隱痛。次癥：乏力；腰膝痠軟；大便溏瀉；腹部惡寒；夜尿頻多。舌脈：舌淡，苔白；脈沉弱。②濕濁內停證。主癥：右脅肋脹滿。次癥：形體肥胖；周身困重；倦怠；胸脘痞悶；頭暈、惡心。舌脈：舌淡紅，苔白膩；脈弦滑。③肝郁脾虛證。主癥：右脅肋脹滿，煩惱郁怒加重。次癥：腹脹；便溏；腹痛欲瀉；乏力；善太息。舌脈：舌淡邊有齒痕，苔薄白或膩；脈弦或弦細。④其他證型。以上各證型由主癥1項+次癥2項，參考舌脈，即可診斷相關證型。

1.1.3 中醫體質分類標準 參照《中醫體質分類與判定》[6]中的中醫體質量表進行判定,包括平和質、氣虛質、陽虛質、陰虛質、痰濕質、濕熱質、血瘀質、氣郁質、特稟質9種體質。

1.1.4 納入標準 符合以上診斷標準；年齡28～72歲；籍貫為廣西,或在廣西居住3年以上的非廣西籍人；簽署知情同意書,自愿接受本研究調查。

1.1.5 排除標準 酒精、藥物、妊娠等所致的脂肪肝及病毒性肝炎者；脂肪性肝硬化者；有嚴重原發性疾病及因文化程度等原因不能很好地理解、完成調查問卷者；嚴重視聽障礙者或伴有精神異常者；妊娠期、哺乳期婦女。

1.2 一般資料 選取2019-01—2020-06我院消化科門診及住院NAFLD患者300例，男196例，女104例；年齡最大72歲，最小28歲，平均(53.48±11.26)歲；所有患者腋溫平均(36.62±0.19)℃。

1.3 方法

1.3.1 一般資料收集 患者年齡、性別、臨床癥狀(中醫望、聞、問、切四診所得情況)及體征。經消化科臨床中醫師根據患者一般資料進行體質及辨證分型。

1.3.2 紅外熱像圖采集 采用數字式醫用紅外成熱像儀(WNⅢ0305型，上海維恩偉業紅外醫療器械有限公司)。檢測過程：受檢者脫去衣物，充分暴露觀察部位，在檢測環境下靜坐15～20 min開始檢測。受檢者距紅外攝像機鏡頭1.5 m處，取站立位，雙手自然垂直，取正面、背面、左側、右側面對鏡頭各1次，隨即記錄紅外熱像圖，并儲存分析。

2 結 果

2.1 300例NAFLD患者中醫體質分布特點 300例NAFLD患者中醫體質分布以陽虛兼痰濕質最多，陽虛質、痰濕質、氣郁質次之，其他質、平和質最少，見表1。

表1 300例NAFLD患者中醫體質分布特點 例

2.2 300例NAFLD患者中醫證型分布特點 300例NAFLD患者中醫證型分布以脾腎虛寒證最多,其次為濕濁內停證、肝郁脾虛證、其他證型，見表2。

表2 300例NAFLD患者中醫證型分布特點 例

2.3 脾腎虛寒證NAFLD患者紅外熱像圖特點 督脈紅外軌跡顯示斷續或不顯影，下焦呈冷偏離改變，肝區熱偏離，見圖1。肝區溫度高于腋溫，督脈、中脘、神闕溫度低于腋溫，△T腋溫-肝區與△T腋溫-督脈、△T腋溫-中脘、△T腋溫-神闕比較差異有統計學意義(P<0.05)。各區域與腋溫差值(△T)比較見表3。

表3 各區域與腋溫差值(△T)比較

圖1 脾腎虛寒證NAFLD患者紅外熱像圖

2.4 濕濁內停證患者NAFLD紅外皮溫圖特點 上焦、中焦、下焦、背部散在高溫區，肝區熱偏離，同時腹部有散在低溫，見圖2。肝區溫度高于腋溫，三焦溫度比較發現：上焦>下焦>中焦；同時△T腋溫-肝區與△T腋溫-上焦、△T腋溫-中焦、△T腋溫-下焦比較差異有統計學意義(P<0.05)。各區域與腋溫差值(△T)比較見表4。

表4 各區域與腋溫差值(△T)比較

圖2 濕濁內停證NAFLD患者紅外熱像圖

2.5 肝郁脾虛證NAFLD患者紅外熱像圖特點 兩側脅肋、督脈高溫區，肝區熱偏離，中焦涼偏離，見圖3。中焦溫度低于腋溫，脅肋、督脈、肝區溫度高于腋溫。△T腋溫-中焦與△T腋溫-脅肋、△T腋溫-督脈、△T腋溫-肝區比較差異有統計學意義(P<0.05)。各區域與腋溫差值(△T)比較見表5。

表5 各區域與腋溫差值(△T)比較

圖3 肝郁脾虛證NAFLD患者紅外熱像圖

3 討 論

有研究顯示，我國NAFLD患病率逐年上升，患病率高達29.81%[7]，隨著病情進展，可進展為肝硬化、肝衰竭和肝癌，并且會增加心血管和實體腫瘤的發病率[8]。臨床治療NAFLD推薦采用調整飲食、增加運動、降低體質量、降脂及改善胰島素抵抗(IR)等進行綜合干預,但療效欠佳[9]。中醫藥結合整體觀念與辨證論治，從多靶點、多環節、多通道防治NAFLD都取得了良好的效果[10]。但中醫辨證標準尚未統一，僅局限于各家經驗總結，因地域不同、病因差異、遺傳因素不同，各地區NAFLD患者中醫證型分布存在差異，使得中醫辨證標準難以統一，不利于指導臨床及應用。醫用紅外熱成像技術能精確、實時、動態地獲取人體表面溫度變化，直觀反映陰陽盛衰，揭示中醫證候中的“寒熱”現象，為中醫辨證提供可視化依據[3]。因此，通過調查廣西地區NAFLD患者中醫體質及中醫證型分布，通過紅外熱像圖客觀、直接地反映同證型共同點顯得尤為重要。

參照《中醫體質分類與判定》的中醫體質標準及《《非酒精性脂肪性肝病中醫診療專家共識意見(2017)》》的中醫辨證標準，廣西地區NAFLD患者中醫體質以陽虛兼痰濕質、陽虛質、痰濕質、氣郁質多見，證型以脾腎陽虛證、痰濕內停證、肝郁脾虛證多見。結果與其他臨床研究者報道結果存在一定差異，如何亞倫等[11]調查江西393例NAFLD患者的中醫體質分布以氣虛質最多見；張國輝等[12]調查深圳150例NAFLD患者體質類型以痰濕質最多見；顧立梅等[13]調查江蘇NAFLD患者中醫證型分布以濕濁內停證多見。由此可見，不同地區NAFLD中醫體質及證型分布存在一定差異，原因可能是我國地域遼闊，南北氣候差異較大，各地飲食習慣、生活習性不同，致病邪氣南北亦有別，故患病人群體質差異顯著，臨床證型不同。

本研究體質分析發現，NAFLD患者的體質類型次序為陽虛兼痰濕質>陽虛質>痰濕質>氣郁質次>其他質>平和質。廣西地區處于亞熱帶地區，常年受偏東或偏南暖濕氣流影響，氣候潮濕、炎熱。濕為陰邪，濕邪侵襲人體，耗傷陽氣，《素問·陰陽應象大論》曰“陽化氣、陰成形”。明代著名醫家張景岳認為“陽動而散，故化氣，陰靜而凝，故成形”。《溫病條辨》言“濕為陰邪，非溫不解”，陽氣虧虛，濕邪無出入，致痰濕內聚，外溢于肌膚則為肥胖，內積于肝臟則為脂肪肝，故廣西地區NAFLD患者以陽虛兼痰濕質最多見。《溫病條辨》言“濕為陰邪，其傷人之陽也，得理之正，故多而常見”，日久廣西地區居民陽氣逐漸耗損，并傳之后代，故陽虛質也多見。隨著近年來生活條件的提高，人們暴飲暴食，飲食不節，嗜食肥甘厚味，加之缺乏運動，喜臥好坐，導致水谷膏脂壅滯中焦，加之廣西地區濕氣重，礙于脾氣，痰濕內聚，故而痰濕質次之，與現代醫學營養過剩導致的肥胖不謀而合。隨著現代生活環境的改變，工作壓力增大，越來越多的人出現情志因素，唐容川曰“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化”。肝失疏泄，精血津液輸布運行失常，體內聚集的水濕無法及時疏散，氣郁質也逐漸增多。同時調查發現，NAFLD患者中醫證型分布為脾腎虛寒證>痰濕內停證>肝郁脾虛證>其他證型，以脾腎虛寒多見，這一結果可能與當地患者體質相關，“陽常不足而陰常有余”，陽氣不足以化氣，于是形乃聚而成形。“體質”作為先天基礎形成“證”，“證”在“體質”基礎上發展而來。體質決定疾病的易患性，這一研究也證實了體質影響著疾病證型這一結論。因此，對NAFLD中醫體質及中醫證型分布進行調查，有助于治療本地區NAFLD，也為其他地區提供辨證參考。

醫用紅外熱成像技術精確顯示人體體表各個區域溫度，通過定量分析溫度變化，獲取人體臟腑經絡寒熱信息，從整體上辨別疾病的寒熱屬性和臟腑的陰陽盛衰[14]。我們經近40 000例自然人群的紅外熱像研究數據發現，正常人即平和質紅外熱像圖特點表現△T腋溫-下焦、△T腋溫-中焦、△T腋溫-上焦的均溫依次遞減約0.1～0.2 ℃,△T腋溫-命門較△T腋溫-頭面部的溫度低約0.5 ℃[15]，而且發現平和質人群上焦、中焦、下焦、命門與腋溫溫度差值在1～2 ℃。本研究結果發現，脾腎虛寒證患者紅外熱像圖都有：督脈紅外軌跡顯示斷續或不顯影，下焦呈冷偏離改變，肝區熱偏離；濕濁內停證患者紅外熱像圖都有：上焦、中焦、下焦、背部散在高溫區，肝區熱偏離，同時腹部有散在低溫區；肝郁脾虛證患者紅外熱像圖都有：兩側脅肋、督脈高溫區，肝區熱偏離，中焦涼偏離。因此，紅外熱成像技術對NAFLD辨證具有一定指導意義，同時也可能適用于其他疾病。

綜上所述，廣西地區NAFLD患者的中醫體質及中醫證型分布存在規律，紅外熱像圖能客觀反映人體陰陽寒熱偏頗，能有利于中醫辨證客觀化、數字化、規范化、標準化。但本研究因條件限制樣本量少，研究不能覆蓋NAFLD全部證型，今后應繼續完善研究方案，使研究更具代表性。