秦氏消痹凝膠貼膏外敷對濕熱痹阻型膝骨關節炎療效及對膝部疼痛、膝關節功能和生活質量的影響※

許曼珊 郭夢如 姜 婷 何東儀 汪榮盛 秦盈盈

(上海中醫藥大學2018級碩士研究生，上海 201203)

膝骨關節炎(knee osteoarthritis，KOA)是一種常見的慢性關節疾病，以膝關節及其周圍疼痛、僵硬、腫脹和功能障礙為主要臨床表現，以關節軟骨退變和關節周圍形成骨質增生為主要病理特征，是成人致殘的主要原因之一[1]。流行病學調查顯示，我國KOA總患病率約為15%，年齡>40歲者患病率10%～17%，>60歲者患病率達50%，>75歲者患病率則高達80%[2]。目前，現代醫學治療以緩解疼痛、阻止和延緩疾病進展、保護關節功能及改善生活質量為主要目的，尚無根治性治療手段，藥物治療主要為緩解關節疼痛的非甾體類抗炎藥，長期、大量應用該類藥物可引起胃腸道及肝腎功能損害等副作用。

近年來，中醫藥外治法治療骨關節炎因療效顯著、毒副作用少等優勢備受關注。KOA屬中醫學骨痹、痹證范疇，外因感受外邪，內因正虛衛外不固，以邪氣痹阻肢體筋脈、經脈氣血不通為基本病機，而外邪侵襲機體，又可因人的稟賦素質不同而有寒熱轉化。臨床骨痹在活動期以濕熱痹阻型多見[3]。2018-06—2020-01，我們應用秦氏消痹凝膠貼膏外敷治療濕熱痹阻型KOA 2周，并與秦氏消痹凝膠貼膏空白模擬劑外敷治療1周+秦氏消痹凝膠貼膏外敷治療1周對照，觀察對患者膝部疼痛、膝關節功能及生活質量的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 西醫診斷參照《骨關節炎診療指南(2018年版)》[4]中KOA的診斷標準，①近1個月內反復膝關節疼痛；②X線攝片(站立位或負重位)示關節間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關節邊緣骨贅形成；③年齡≥50歲；④晨僵≤30 min；⑤活動時有骨摩擦音。滿足①以及②、③、④、⑤條中任意2條即可診斷。中醫診斷參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[5]中骨痹的診斷標準，主癥：關節疼痛、腫脹，觸之發熱或皮色發紅，晨僵，拒按(壓痛)，關節活動受限(屈伸不利)；次癥：①發熱，體溫>37.5 ℃；②口渴或渴不欲飲；③汗出；④面赤；⑤咽痛；⑥大便干；⑦小便黃；⑧口瘡；⑨皮下硬結；⑩煩悶。舌脈：舌質紅，苔黃或黃膩，脈弦數或滑數。具有主癥和次癥10項中的4項者，結合舌脈，可診斷為濕熱痹阻型。

1.1.2 納入標準 符合以上中醫、西醫診斷標準及中醫辨證標準；年齡≥18歲，且≤79歲；③活動期KOA：就診時至少有1個膝關節腫脹或疼痛；無心、肺、腦、肝、腎、血液、內分泌等嚴重原發性疾病，無嚴重感染、慢性消耗性疾病及精神病患者；患者依從性較好，能完成整個療程。

1.1.3 排除標準 入組前1周曾行膝關節局部封閉或關節腔注射治療者；入組前1周曾應用激素、非甾體類抗炎藥者；腫痛部位曾行膝關節置換手術者；皮膚、骨、關節結核或腫瘤，膝關節骨折，或合并有風濕性關節炎、類風濕關節炎、痛風性關節炎及感染性關節炎、銀屑病關節炎等其他膝關節疼痛疾病者；有藥物過敏史或過敏體質者；有局部皮膚破損或嚴重皮膚病，影響治療操作者；無法按試驗要求配合治療，或資料不全等影響療效、安全性評價者；妊娠期及哺乳期婦女。

1.2 一般資料 全部100例均為上海中醫藥大學附屬光華醫院關節內一科患者(住院45例，門診55例)，按照隨機數字表法分為2組。治療組49例，男14例，女35例；年齡33～79歲，平均(66.16±12.81)歲；病程1個月～20年，平均(3.47±2.14)年。對照組50例，男18例，女32例；年齡38～79歲，平均(61.50±9.97)歲；病程1個月～20年，平均(4.09±1.99)年。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 予秦氏消痹凝膠貼膏外敷。藥物組成：豨薟草30 g，馬齒莧30 g，漢防己30 g，黃連15 g，生大黃30 g，延胡索30 g，威靈仙30 g，冰片10 g。制備方法：將上述原藥材加70%乙醇回流提取，過濾后剩余藥渣繼續加入70%乙醇回流抽取，合并濾液，旋蒸為稠膏狀，加熱蒸干后冷卻，研磨為細粉，在水中加入油溶性氮酮及聚氧乙烯40氫化蓖麻油等助溶助滲成分作為溶劑，攪拌均勻后涂布于凝膠上交聯配成秦氏消痹凝膠貼膏。每日1次，每次1帖，每次外敷3 h，治療2周。

1.3.2 對照組 予秦氏消痹凝膠貼膏空白模擬劑外敷，生藥含量為秦氏消痹凝膠貼膏的10%，外觀與秦氏消痹凝膠貼膏相同，制備方法相同，每日1次，每次1帖，每次外敷3 h，治療1周。再予秦氏消痹凝膠貼膏外敷，每日1次，每次1帖，每次外敷3 h，治療1周。

1.3.3 療程 2組均治療2周。

1.4 觀察指標及方法 ①采用膝部疼痛視覺模擬評分法(VAS)[6]，在一條10 cm的直線兩端分別表示“無痛”(0)和“最劇烈的疼痛”(10)，最高分為10分。患者根據自身疼痛感受，在直線上標注表達疼痛程度的點作為評分依據，觀察治2組治療前及治療1、2周膝部疼痛VAS變化。②采用西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數(WOMAC)[7]評價膝關節功能，WOMAC包含疼痛(20分)、僵硬(8分)和日常活動(68分)三大方面，總評分最低為0分，最高為96分，評分越高代表膝關節功能越差，癥狀越重。③應用健康評估問卷(HAQ)[8]評價生活質量，問卷包括穿衣與修飾、起立、吃飯、行走、個人衛生、伸手、抓握、活動8個部分。各部分最低分均為0分，吃飯、個人衛生、抓握、活動部分最高分均為9分，穿衣與修飾、起立、行走、伸手最高分均為6分；總評分最低為0分，最高為60分。評分越高代表健康狀況越差，生活質量越差。④對2組中醫證候晨僵、汗出、發熱、口渴、二便進行評分[5]。

2 結 果

2.1 2組治療前及治療1、2周膝部疼痛VAS比較 治療組49例，膝部疼痛VAS治療前(5.8±1.7)分，治療1周(3.6±1.8)分，治療2周(1.8±1.3)分；對照組50例，膝部疼痛VAS治療前(5.6±2.0)分，治療1周(5.0±2.0)分，治療2周(2.2±1.8)分。2組治療1、2周膝部疼痛VAS均較本組治療前降低(P<0.05)，治療2周膝部疼痛VAS較治療1周降低(P<0.05)；治療組治療1周膝部疼痛VAS均低于對照組治療同期(P<0.05)，2組治療2周膝部疼痛VAS比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 2組治療前及治療1、2周WOMAC評分比較 見表1。

表1 2組治療前及治療1、2周WOMAC評分比較 分，

由表1可見，2組治療1、2周疼痛、僵硬、日常活動評分及總評分均較本組治療前降低(P<0.05)，治療2周疼痛、僵硬、日常活動評分及總評分均較本組治療1周降低(P<0.05)；治療組治療1周疼痛、僵硬、日常活動評分及總評分均低于對照組治療同期(P<0.05)，2組治療2周疼痛、僵硬、日常活動評分及總評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3 2組治療前及治療1、2周HAQ評分比較 見表2。

表2 2組治療前及治療1、2周HAQ評分比較 分，

由表2可見，2組治療1、2周HAQ總評分均較本組治療前降低(P<0.05)，治療2周HAQ總評分均較本組治療1周降低(P<0.05)；治療組治療1周HAQ總評分低于對照組治療同期(P<0.05)，2組治療2周HAQ總評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.4 2組治療前及治療1、2周中醫證候評分比較 見表3。

表3 2組治療前及治療1、2周中醫證候評分比較 分，

由表3可見，2組治療1、2周晨僵、汗出、發熱、口渴、二便評分及總評分均較本組治療前降低(P<0.05)，治療2周晨僵、汗出、發熱、口渴、二便評分及總評分均較本組治療1周降低(P<0.05)；治療組治療1周晨僵、汗出、發熱、口渴、二便評分及總評分均低于對照組治療同期(P<0.05)，2組治療2周晨僵、汗出、發熱、口渴、二便評分及總評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

KOA是臨床常見的慢性關節疾病，目前發病機制尚不明確，主要認為與基質金屬蛋白酶、細胞因子、基因、免疫、年齡、性別、肥胖等多因素相關，各種因素協同作用，相互影響。臨床應用較多的藥物為非甾體類抗炎藥，但長期服用約50%的人出現腸黏膜損傷，2～4%的人出現較為嚴重的胃潰瘍和出血，有的甚至出現死亡[9]。

KOA屬中醫學骨痹、痹證范疇。《素問·四時刺逆從論》載“厥陰有余病陰痹；不足病生熱痹……陽明有余，病脈痹身時熱”，最早提出了“熱痹”的概念。朱丹溪《格致余論》載“大率因血受熱已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當風，寒涼外摶，熱血得寒，污濁凝澀，所以作痛”。王肯堂《證治準繩》認為“熱痹者，臟腑移熱，復遇外邪，客搏經絡，留而不行，陽遭其陰”，進一步豐富了“熱痹”的病因病機理論。至清代溫病學說則更加完善了濕熱痹理論，確立了清熱祛濕、宣痹通絡的治療原則。近年來，大量臨床研究證實中醫藥治療KOA方法多樣，包括中藥口服、針刺、灸法、推拿、中藥外敷等，以毒副作用少、療效顯著等優勢逐漸引起關注。其中中藥外敷治療KOA具有獨特優勢，《素問·陰陽應象大論》云“故善治者治皮毛，其次治肌膚，其次治筋脈，其次治六腑，其次治五臟。治五臟者，半生半死也”，《理瀹駢文》云“外治之理，即內治之理，外治之藥，即內治之藥，所異者法耳”，可見外治法的重要性。中藥外敷針對病灶較局限的疾病，直接作用于局部，避免口服藥物經消化道吸收所致的滅活作用，以及經血液循環所產生的毒副作用，同時便于操作[10-12]。中藥凝膠貼膏是中藥與親水性基質均勻混合后涂布于背襯材料上而制成[13]，與傳統中藥貼膏相比，具有較好的滲透性、耐汗性、重復粘貼性等特點，同時對皮膚無明顯刺激性，使用更簡便，從而更好地提高藥物療效，減少副作用。

本研究所用秦氏消痹凝膠貼膏是結合現代科技工藝制成的一種中藥凝膠貼膏，方中豨薟草祛風通絡，清熱解毒；馬齒莧清熱解毒，散血消腫；防己祛風濕，止痹痛，利水消腫，共為君藥。黃連清熱燥濕，瀉火解毒；威靈仙祛風通絡，軟堅散結，共為臣藥。大黃瀉火逐瘀，涼血解毒；延胡索活血行氣止痛，共為佐藥。冰片開竅醒神，清熱消腫止痛，為使藥。全方共奏清熱利濕、消腫止痛之效。現代藥理研究表明，豨薟草主要含生物堿、酚性成分、豨薟苷等，具有抗炎、免疫抑制作用，并有較好的鎮痛作用，通過作用于細胞因子調節免疫，抑制組織病理炎性改變[14]；馬齒莧主要含三萜醇類、黃酮類、甲基腎上腺素等，有明顯的抗炎、鎮痛作用[15]；漢防己含多種生物堿，有鎮痛、抗炎、抑制免疫作用[16]。黃連主要含小檗堿，有抗急性炎癥作用，通過抑制細胞因子的表達而減少軟骨細胞炎性反應[17]；威靈仙抗炎鎮痛，其主要有效成分是皂苷，在動物實驗中表現出顯著的鎮痛作用[18]，還可發揮抗炎鎮痛作用[19]；延胡索鎮痛作用的發揮主要有賴于生物堿，延胡索總堿的鎮痛效價約為嗎啡的40%[20]，主要有效成分延胡索乙素對中樞神經系統具有抑制作用[21]；大黃主要化學成分為蔥醌衍生物、二蔥酮類衍生物，可改善微循環，同時具有免疫調節及抗炎作用[22]；冰片主要含龍腦、異龍腦等，外用時有抗炎和一定的鎮痛作用，其鎮痛機制可能與抑制炎性介質表達有關，也可能與緩解外周神經緊張相關[23]。

疼痛是KOA治療中需解決的關鍵問題，本研究對KOA疼痛程度評價采用臨床使用廣泛的VAS。本研究結果表明，2組治療1、2周膝部疼痛VAS均較本組治療前降低(P<0.05)，治療2周膝部疼痛VAS較治療1周降低(P<0.05)；治療組治療1周膝部疼痛VAS均低于對照組治療同期(P<0.05)，2組治療2周膝部疼痛VAS比較差異無統計學意義(P>0.05)。說明秦氏消痹凝膠貼膏治療KOA能有效減輕患者膝部疼痛。

WOMAC評分量表則對KOA患者的疼痛、僵硬和日常活動三大方面進行評價，細化了相關評價內容，對KOA的評價具有較強的針對性，可靠性達82%，能準確反映患者治療前后膝關節功能情況，廣泛應用于臨床[24]。本研究結果表明，2組治療1、2周疼痛、僵硬、日常活動評分及總評分均較本組治療前降低(P<0.05)，治療2周疼痛、僵硬、日常活動評分及總評分均較本組治療1周降低(P<0.05)；治療組治療1周疼痛、僵硬、日常活動評分及總評分均低于對照組治療同期(P<0.05)，2組治療2周疼痛、僵硬、日常活動評分及總評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。說明秦氏消痹凝膠貼膏治療KOA療效確切，不僅可有效減輕膝部疼痛，對患者關節活動改善也有一定作用。

KOA作為一種慢性疾病，患者因關節疼痛、活動受限、關節畸形等諸多因素影響，易出現生活質量低下，因此本研究同時對患者生活質量進行評估，HAQ使用方便、有效，在國際上應用廣泛。本研究結果顯示，2組治療1、2周HAQ總評分均較本組治療前降低(P<0.05)，治療2周HAQ總評分均較本組治療1周降低(P<0.05)；治療組治療1周HAQ總評分低于對照組治療同期(P<0.05)，2組治療2周HAQ總評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。提示秦氏消痹凝膠貼膏除緩解患者疼痛癥狀、改善關節功能外，還可提高患者生活質量。

此外，秦氏消痹凝膠貼膏用于治療骨痹濕熱痹阻型，證候診斷與證候療效密切相關[25]，因此采用中醫證候評分評價中醫證候療效。本研究結果顯示，2組治療1、2周晨僵、汗出、發熱、口渴、二便評分及總評分均較本組治療前降低(P<0.05)，治療2周晨僵、汗出、發熱、口渴、二便評分及總評分均較本組治療1周降低(P<0.05)；治療組治療1周晨僵、汗出、發熱、口渴、二便評分及總評分均低于對照組治療同期(P<0.05)，2組治療2周晨僵、汗出、發熱、口渴、二便評分及總評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。說明秦氏消痹凝膠貼膏除可緩解患者中醫證候，改善臨床癥狀。

綜上所述，秦氏消痹凝膠貼膏治療KOA療效確切，可有效減輕患者膝部疼痛，改善關節功能，提高患者生活質量，起效迅速，無不良事件發生，值得臨床推廣應用。