乳腺纖維瘤病樣化生性癌臨床病理觀察及鑒別診斷

李敏 王明明 張春梅 榮耕

摘要 目的：探討乳腺纖維瘤病樣化生性癌（FMBC）的臨床病理特點(diǎn)、免疫表型及鑒別診斷。方法：觀察FMBC患者2例組織學(xué)及免疫表型，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果：患者均為女性，年齡68～83歲，均為無意間發(fā)現(xiàn)乳房包塊就診，病史分別為6d和3個(gè)月。鏡下腫瘤主要由形態(tài)溫和，呈波浪狀、束狀、編制狀排列的梭形細(xì)胞組成，并向周邊乳腺組織浸潤，其間可見散在、呈簇或條索狀上皮細(xì)胞，伴輕一中度異型性，核分裂象罕見，伴有膠原化，靠近導(dǎo)管區(qū)域周圍細(xì)胞稍密集。結(jié)論：組織學(xué)特點(diǎn)結(jié)合免疫表型有助鑒別診斷，該腫瘤雖形態(tài)溫和，通常預(yù)后較好，但也有轉(zhuǎn)移和死亡病例，臨床病理醫(yī)生值得警惕。

關(guān)鍵詞 乳腺;纖維腺瘤樣化生癌;化生性癌;免疫表型;鑒別診斷

對(duì)于浸潤性乳腺癌患者而言，乳腺化生性癌是較為特殊的疾病類型[1]，乳腺化生性癌形態(tài)特征表現(xiàn)為腫瘤組織腺上皮細(xì)胞會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)殚g葉細(xì)胞或者鱗狀細(xì)胞。乳腺化生性癌帶有明顯異質(zhì)性特點(diǎn)，且異源性成分既可獨(dú)立出現(xiàn)，也可與腺癌成分并存，組織學(xué)形態(tài)表現(xiàn)為多樣性。纖維瘤病樣化生性癌是乳腺化生性癌中不常見類型，其主要成分是出現(xiàn)增生情況的梭形細(xì)胞，且細(xì)胞形態(tài)相對(duì)較為溫和，沒有特殊臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)，易被漏診為其他良性（增生性病變）病變或誤診為其他低度惡性的間葉源性腫瘤。

資料與方法

2013年1月-2017年12月收治FMBC患者2例，均為女性。例1：68歲，6d前無意間發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳房包塊，以“右側(cè)乳腺包塊”收入我院。查體：右側(cè)乳腺外上象限捫及一包塊，大小為1.9cmx1.5cmx1.1cm，邊界欠清，質(zhì)韌，與表面皮膚及胸壁無明顯粘連，輕微壓痛。雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大。術(shù)中見：右側(cè)乳房9點(diǎn)位處見1個(gè)直徑約2.4cmx1.5cmx1.1cm腫塊，邊界不清，質(zhì)韌，不能推動(dòng)，將包塊組織切除之后，及時(shí)送至病理科進(jìn)行檢驗(yàn)。例2，83歲，入院前3月，無意中捫及右側(cè)乳房外下方有一包塊，約3cm大小，活動(dòng)性差，無疼痛及壓痛，乳頭無血性液體等溢出，右側(cè)腋窩無腫物。術(shù)中見：包塊位于右側(cè)乳房9點(diǎn)鐘方向乳腺層內(nèi)，大小3cmx3cmx2ccm，質(zhì)硬，邊界不清，包塊切除送病檢。

方法：相關(guān)人員將標(biāo)本組織用4%福爾馬林進(jìn)行固定，并且進(jìn)行常規(guī)脫水處理，選擇石蠟包埋方式，并且進(jìn)行切片處理，厚度為4μm，之后進(jìn)行HE染色處理，并在光鏡下進(jìn)行觀察。相關(guān)人員選擇代表性較強(qiáng)蠟塊，對(duì)標(biāo)本組織實(shí)施免疫組化染色處理，選擇SP二步法進(jìn)行操作，所用相關(guān)材料等為福州邁新生物技術(shù)公司所生產(chǎn)，相關(guān)人員按照說明書規(guī)范進(jìn)行操作即可。

觀察指標(biāo)：CK（AE1/AE3）、CKH（34βE12）、CK7、CK5/6、CD10、SMA、Desmin、P120抗體定位于胞質(zhì)，HER-2抗體定位于胞膜，CD34、CD117抗體定位于胞質(zhì)或胞膜，而ER、PR、p63抗體定位于胞核，在細(xì)胞核或者細(xì)胞質(zhì)部位進(jìn)行S-100抗體定位處理。如果相應(yīng)部位出現(xiàn)棕褐色顆粒或者黃棕色顆粒，即為出現(xiàn)陽性反應(yīng)，且陽性細(xì)胞不足10%表示（-），11%～25%為（+），26%～50%為（++），>50%為（+++）。細(xì)胞核ER、PR著色率≥1%為（+），Her-2結(jié)果判讀依據(jù)ASCO/CAP聯(lián)合發(fā)布的Her-2實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指南（2013年版）。

結(jié)果

巨檢：例1：右側(cè)乳房腫物，灰白色不整形組織2塊，分別為2cmx1.5cmx1ccm、、1.5cmX1cmx0.8cm，表面未見明確包膜，切面灰白灰黃色，質(zhì)中偏韌。例2，右側(cè)外下象限乳腺，灰黃色灰褐色不整形組織一塊，5.5cmx5cmx4cm，表面未見明確包膜，切面見一囊腔，囊腔直徑1.5cm，囊內(nèi)為灰黃色黏稠樣物，囊內(nèi)壁光滑，未見乳頭及結(jié)節(jié)，余組織切面灰白色，質(zhì)中。

組織學(xué)：兩例鏡下乳腺組織正常小.葉結(jié)構(gòu)消失，大部分區(qū)域（>95%）為溫和形態(tài)纖細(xì)梭形細(xì)胞構(gòu)成，梭形細(xì)胞狀態(tài)主要是呈波浪狀分布，且出現(xiàn)編織狀，伴有膠原化，高倍鏡下梭形細(xì)胞核呈長橢圓形，細(xì)胞邊界欠清，未見明顯異型性，核分裂象罕見，梭形細(xì)胞間可見散在、呈簇或條索狀的上皮樣細(xì)胞，伴輕一中度異型性，核分裂象罕見，與梭形細(xì)胞有移行，靠近導(dǎo)管區(qū)域周圍細(xì)胞稍密集，腫瘤細(xì)胞向周邊的乳腺組織浸潤，腫瘤周邊可見乳腺增生性病變。例2伴有囊性變。2例患者均未見脈管內(nèi)癌栓及神經(jīng)侵犯。

免疫組化：針對(duì)2例梭形細(xì)胞及上皮細(xì)胞，分別進(jìn)行CK（AE1/AE3）與CKH（34βE12）表達(dá)處理，梭形細(xì)胞肌上皮相關(guān)標(biāo)記P63（+）、CK5/6（+）、SMA（+），CD10（-）;而ER、PR、HER-2、Desmin、CD34、CD117和S-100、P120均陰性。KI67均≤5%。

病理診斷：例1：右側(cè)乳腺纖維瘤病樣化生性癌。3d后行乳腺癌改良根治術(shù)，術(shù)后病檢，右側(cè)腋窩淋巴結(jié)（0/13）。例2：右側(cè)乳腺纖維瘤病樣化生性癌。分別隨訪47個(gè)月、20個(gè)月，目前患者一般情況良好，無復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

討論

FMBC是一種少見乳腺浸潤性癌類.型，最初被歸為乳腺細(xì)胞梭形癌癥類型，是一種梭形細(xì)胞呈明顯分布的化生性癌癥疾病，患者數(shù)量可占到乳腺浸潤癌患者0.3%左右。相關(guān)人員將這類患者歸人梭形細(xì)胞癌亞型對(duì)象進(jìn)行觀察，并且確定患者診斷，有超過95%的腫瘤組織是由溫和梭形細(xì)胞所構(gòu)成，且患者腫瘤組織中上皮成分不足5%，梭形細(xì)胞為陽性反應(yīng)。針對(duì)其中30例超過95%區(qū)域出現(xiàn)低級(jí)別梭形細(xì)胞腫瘤進(jìn)行研究之后，發(fā)現(xiàn)未出現(xiàn)局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病例。在世界衛(wèi)生組織2012年進(jìn)行的乳腺腫瘤患者臨床分類當(dāng)中，將這類對(duì)象歸人乳腺化生性癌一類，并且用“纖維瘤病樣化生性癌”進(jìn)行命名，不再沿用此前臨床中舊診斷標(biāo)準(zhǔn)。

臨床特征：FMBC患者年齡在40～85歲，且平均為64歲，目前未見臨床男性患者出現(xiàn)，患者發(fā)病部位主要為左側(cè)乳腺組織，且外上象限發(fā)病較多。患者腫塊較為韌硬，且活動(dòng)度很差，一般不會(huì)出現(xiàn)觸痛感，且組織切面多為灰白色性質(zhì)，出現(xiàn)明顯結(jié)節(jié)情況，組織邊界不夠明顯，直徑一般在1～7cm，平均2.9cm。本次報(bào)告的病例，均為女性，68歲及83歲，均發(fā)生在右側(cè)乳腺，腫瘤最大徑為2.0cm和5.5cm。

病理分析：這類患者腫瘤組織多是梭形細(xì)胞所構(gòu)成，且細(xì)胞排列性質(zhì)主要是波浪狀分布、編織狀分布等，形態(tài)溫和或僅具有輕一中度不典型性，核分裂通常少見，細(xì)胞排列較疏松，細(xì)胞質(zhì)相對(duì)較少，且界限不夠清楚，少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)核分裂變多情況，部分患者出現(xiàn)3～5個(gè)/10HPF，患者梭形細(xì)胞表現(xiàn)可出現(xiàn)低級(jí)別纖維瘤到惡性纖維組織或高級(jí)別肉瘤表現(xiàn)等，患者病灶局部可出現(xiàn)上皮細(xì)胞簇，且界限較為清楚，細(xì)胞質(zhì)較為豐富，部分患者會(huì)出現(xiàn)鱗狀上皮巢或者小腺管狀上皮巢等，上皮巢細(xì)胞主要是在病變部位中央[2]。間質(zhì)可見有不同程度膠原化，也可見瘢痕樣組織或黏液樣變，類似軟組織纖維瘤病，周邊呈指狀浸潤周圍正常乳腺組織，少數(shù)情況可見不典型導(dǎo)管增生一導(dǎo)管原位癌（多為低級(jí)別。本文研究病例細(xì)胞排列呈波浪狀、束狀，細(xì)胞質(zhì)少、淡染，界限不清，形態(tài)溫和，伴有膠原，梭形細(xì)胞間見散在、呈簇或條索狀排列的上皮細(xì)胞，與梭形細(xì)胞有移行，上皮細(xì)胞輕一中度異型性，核分裂象罕見。本例符合低度惡性的FMBC。

參考文獻(xiàn)

[1]楊光之，丁華野形態(tài)溫和的乳腺梭形細(xì)胞病變的診斷與鑒別診斷[J].診斷病理學(xué)雜志，2014，21（6）：380-383.

[2]張穎，周全，王玲玲，等.伴間葉分化的乳腺化生性癌7例臨床病理分析[J].腫瘤學(xué)雜志，2018，24（11）：1124-1125.