局部枸櫞酸抗凝與全身肝素化抗凝在膿毒癥急性腎損傷患者連續(xù)性腎臟替代治療的療效分析

溫振杰 劉建凌 李杰敏 楊惠釗

[摘要]目的 探討局部枸櫞酸抗凝與全身肝素化抗凝在膿毒癥急性腎損傷患者連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的效果情況。方法 分析我院2017年1月～2018年12月收治的100例膿毒癥急性腎損傷患者臨床資料，根據隨機紙片法進行分組，局部枸櫞酸抗凝組50例和全身肝素化抗凝組50例。結果 兩組膿毒癥急性腎損傷患者治療前PT、APTT、PLT、Cr、BUN、CK-MB、IL-6、乳酸比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），治療后兩組患者PT、APTT均高于同組治療前，局部枸櫞酸抗凝組PT、APTT均低于全身肝素化抗凝組，PLT、Cr、BUN、CK-MB、IL-6、乳酸均低于同組治療前，局部枸櫞酸抗凝組PLT、濾器使用時間高于全身肝素化抗凝組，Cr、BUN、CK-MB、IL-6、乳酸、不良反應發(fā)生率均低于全身肝素化抗凝組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 膿毒癥急性腎損傷患者CRRT中，局部枸櫞酸抗凝效果優(yōu)于全身肝素化抗凝，改善腎功能更加明顯，延長了濾器使用時間，不良反應少。

[關鍵詞]局部枸櫞酸抗凝;全身肝素化抗凝;膿毒癥;急性腎損傷;連續(xù)性腎臟替代治療

[中圖分類號]R459.7;R692.5

[文獻標識碼]A

[文章編號]2095-0616（2020）01-74-04

膿毒癥是指機體由于感染或者是創(chuàng)傷造成的全身性炎性反應綜合征，并且機體產生一系列的免疫應答反應[1-2]。有資料顯示[3-4]，近年來膿毒癥的發(fā)生率呈現逐年增高，并且有40%的患者伴有急性腎損傷，增加了死亡的風險性，膿毒癥急性腎損傷患者死亡率可以達到70%左右，臨床有效治療對于降低死亡率具有重要的意義。連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）是目前臨床治療膿毒癥急性腎損傷常用的方法，但是其在治療過程中，可能出現體外循環(huán)凝血，不僅影響患者治療效果，嚴重者危及生命安全，因而有效的抗凝治療顯得尤為重要[5-6]。筆者通過分析廣州醫(yī)科大學附屬第六醫(yī)院清遠市人民醫(yī)院ICU 2017年1月～2018年12月收治的100例膿毒癥急性腎損傷患者臨床資料，擬探討局部枸櫞酸抗凝與全身肝素化抗凝在膿毒癥急性腎損傷患者中的應用效果情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取廣州醫(yī)科大學附屬第六醫(yī)院清遠市人民醫(yī)院ICU 2017年1月～2018年12月收治的100例膿毒癥急性腎損傷患者臨床資料進行分析，根據隨機紙片法進行分組，局部枸櫞酸抗凝組50例，男31例，女19例，年齡61～78歲，平均（70.4±6.4）歲，病程10d～5個月，平均（2.3±1.0）個月，原發(fā)病：急性胰腺炎3例，重度肺部感染37例，手術后繼發(fā)性感染10例，全身肝素化抗凝組50例，男33例，女17例，年齡62～77歲，平均（71.7±5.8）歲，病程13d～6個月，平均（2.5±0.8）個月，原發(fā)病：急性胰腺炎5例，重度肺部感染39例，手術后繼發(fā)性感染6例，納入標準：（1）符合100例患者參照《重度膿毒血癥和膿毒癥休克的治療指南》中關于膿毒癥急性腎損傷診斷標準進行確診[7];（2）患者年齡≥60歲。排除標準：（1）既往嚴重的凝血功能障礙患者;（2）既往出血傾向患者;（3）較為嚴重的、且很難糾正的肝功能障礙患者。本研究在廣州醫(yī)科大學附屬第六醫(yī)院清遠市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準下進行，兩組患者均簽署知情同意書，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2方法

CRRT：采用股靜脈或者頸內靜脈建立血管通路，輸入置換液，保持溫度37～38℃，設定流量為2000mL/h，血流量設定為150～200mL/min。局部枸櫞酸抗凝組：在體外循環(huán)動脈，輸入枸櫞酸，枸櫞酸鈉抗凝劑（四川南格爾生物科技有限公司，批號：20166067），濃度為4.0mmol/L，輸入的速度設定為120～200mL/h，置換液包括3000mL的0.9%生理鹽水、100mL的5%碳酸氫鈉、100mL的5%葡萄糖注射液、1000mL的無菌注射用水、3mL的25%硫酸鎂、12～15mL的10%氯化鉀注射溶液，根據患者電解質水平，調整氯化鉀的用量。枸櫞酸輸入速度根據濾器后游離鈣水平調整，目標值設定為0.2～0.4mmol/L。根據患者特點給予5%氯化鈣注射液維持體內游離鈣1.0～1.2mmol/L。全身肝素抗凝治療組：采用肝素鈉注射液（成都市海通藥業(yè)有限公司，批號：51021209），12500IU，初次劑量設定為500～1000IU，維持劑量設定為5～15IU/（kg·h）。

1.3觀察指標

觀察兩組膿毒癥急性腎損傷患者治療前后PT、APTT、PLT變化情況。觀察兩組膿毒癥急性腎損傷患者治療前后Cr、BUN、CK-MB、IL-6、乳酸變化及濾器使用時間情況。觀察兩組膿毒癥急性腎損傷患者不良反應情況。

1.4統(tǒng)計學分析

采用統(tǒng)計學軟件SPSS20.0建立數據庫，計量資料通過（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料通過百分率表示，采用X2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組膿毒癥急性腎損傷患者治療前后PT、APTT、PLT變化情況比較

兩組膿毒癥急性腎損傷患者治療前PT、APTT、PLT比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），治療后兩組患者PT、APTT均高于同組治療前，局部枸櫞酸抗凝組PT、APTT均低于全身肝素化抗凝組，PLT均低于同組治療前，局部枸櫞酸抗凝組PLT高于全身肝素化抗凝組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2兩組膿毒癥急性腎損傷患者治療前后Cr、BUN、CK-MB、IL-6、乳酸變化及濾器使用時間比較

兩組膿毒癥急性腎損傷患者治療前Cr、BUN、CK-MB、IL-6、乳酸比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），治療后兩組患者Cr、BUN、CK-MB、IL-6、乳酸均低于同組治療前，局部枸櫞酸抗凝組患者上述指標均低于全身肝素化抗凝組，濾器使用時間高于全身肝素化抗凝組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3兩組膿毒癥急性腎損傷患者不良反應情況

局部枸櫞酸抗凝組患者不良反應發(fā)生率低于全身肝素化抗凝組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

膿毒癥作為急性腎損傷主要的危險因素，嚴重威脅患者生命安全[8-9]。CRRT治療屬于體外循環(huán)的治療方法，其一般需要進行抗凝治療，普通的肝素抗凝治療，只能在一定程度上降低血小板功能，膿毒癥患者骨髓巨噬細胞系有成熟障礙，可能造成血小板生成明顯減少，進而過度的消耗，造成PLT明顯降低，威脅患者的身體健康[10-11]。另外老年膿毒癥急性腎損傷患者，因機體器官老化，耐受能力明顯降低，PLT降低會進一步加重，嚴重者威脅生命安全[5，12]。對于CRRT治療的膿毒癥急性腎損傷患者，在早期應注意清除機體的炎性因子，糾正患者內環(huán)境的紊亂狀態(tài)，避免多個器官功能障礙，從而改善膿毒癥患者預后水平，降低患者出院后長期的透析率I13-14]。

筆者通過分析我院100例膿毒癥急性腎損傷患者臨床資料，通過比較，兩組膿毒癥急性腎損傷患者治療前PT、APTT、PLT、Cr、BUN、CK-MB、IL-6、乳酸比較，差異均無統(tǒng)計學意義，提示兩組患者治療后差異具有可比性，治療后兩組患者PT、APTT均高于同組治療前，且局部枸櫞酸抗凝組均低于全身肝素化抗凝組，PLT、Cr、BUN、CK-MB、IL-6、乳酸均低于同組治療前，且局部枸櫞酸抗凝組PLT高于全身肝素化抗凝組，Cr、BUN、CK-MB、IL-6、乳酸均低于全身肝素化抗凝組，濾器使用時間高于全身肝素化抗凝組，不良反應發(fā)生率低于全身肝素化抗凝組，提示局部枸櫞酸抗凝在改善患者凝血功能方面效果更加明顯，局部枸櫞酸抗凝可以明顯降低濾器內的血鈣水平，降低血液循環(huán)中補體激活水平，提高了生物相容性[15-17]，降低了透析膜表面的纖維蛋白沉積，提高了濾器的應用時間，降低了不良反應發(fā)生率。

綜上所述，膿毒癥急性腎損傷患者CRRT中，局部枸櫞酸抗凝效果優(yōu)于全身肝素化抗凝，改善腎功能更加明顯，延長了濾器使用時間，不良反應少。

[參考文獻]

[1]陳志冬，張莎莎，徐巍.局部枸櫞酸抗凝血液凈化技術在膿毒癥患者連續(xù)性血液凈化中的效果觀察[J].現代實用醫(yī)學，2017，29（11）：1453-1454，1467.

[2]Tovey L，Dickie H， GangiS，et al.Beyond the randomizedclinical trial： citrate for continuous renal replacementtherapy in clinical practice[J].Nephron Clin Pract， 2013，124（1/2）：119-123.

[3]由麗麗.局部枸櫞酸抗凝法在重癥患者連續(xù)性腎臟替代治療中的應用研究[J].海南醫(yī)學院學報，2016，22（23）：2918-2920，2924.

[4]Schilder L，Nurmohamed SA， Bosch FH， et al.Citrateanticoagulation versus systemic heparinisation in continuousvenovenous hemofiltration in critically ill patients with acutekidney injury：a multi-center randomized clinicaltrial[J].Crit Care， 2014， 18（4）：472-481.

[5]張穎萍，秦龍，劉秋，等.局部枸櫞酸抗凝與全身肝素抗凝治療膿毒癥急性腎損傷的效果對比[J].實用老年醫(yī)學，2017，31（4）：470-476.

[6]潘東峰，李富榮，梁詩頌，等.淋巴細胞亞群聯合檢測對膿毒癥患者不良預后的評估價值[J].中華急診醫(yī)學雜志，2015， 24（5）：524-529.

[7]趙丹，梁鋒嗚，嚴潔.局部枸櫞酸抗凝對膿毒癥急性腎損傷血液濾過患者免疫功能的影響[J].生物醫(yī)學工程與臨床，2017，21（3）：294-297.

[8]聶文龍.調節(jié)性T細胞功能與膿毒癥免疫抑制的研究進展[J].中國急救醫(yī)學，2016，36（2）：116-119.

[9]王冠，蔣波，姜健，等.Meta分析：連續(xù)性腎替代治療中枸櫞酸抗凝與肝素抗凝方法的比較[J].河北醫(yī)科大學學報，2015，36（6）：644-648.

[10]黃鶴，田昭濤，黎檀實.膿毒癥免疫調節(jié)機制研究進展[J].中華實驗外科雜志，2016，33（3）：841-845.

[11]Schilder L，Nurmohamed SA， Bosch FH， et al.Citrateanticoagulation versus systemic heparinisation incontinuous venovenous hemofiltration in criticallyill patients with acute kidney injury：a multi-centerrandomized clinical trial[J].Crit Care， 2014， 18（4）：472-481.

[12]劉文悅，魏曉華，楊麗麗，等.局部枸櫞酸抗凝與全身肝素化抗凝在膿毒癥急性腎損傷患者CRRT的療效觀察[J].西部醫(yī)學，2018，30（2）：209-211， 215.

[13]Liu DL， Huang LF， Ma WL， el al. Determinants ofCalcium Infusion Rate During Continuous Veno-venousHemofihration with Regional Citrate Anticoagulation inCritically Ill Patients with Acute Kidney Injuryr[J].ChinMed J（En91），2016，129（14）：1682-1687.

[14]Chmitz M， Heering PJ， Hutagalung R， et al.Treatmentof acute renal failure in Germany： Analysis of currentpractice[J].Med Klin Intensivmed Notfmed， 2015， 110（4）：256-263.

[15]Uljas E，Karjalainen M， Vaara S，et al.[Anticoagulationfor continuous renal replacement therapy in the intensivecare unit：a comparison of dalteparin infusion withregional citrate antico-agulationI[J].Duodecim， 2015，131（11）：1079-1084.

[16]Sponholz C， Matthes K， Rupp D， el al.Molecularadsorbent recirculating system and single-， pass albumindialysis in liver failure a prospective， randomisedcrossover study[J].Crit Care， 2016，4（1）：2-6.

[17]郭爽.枸櫞酸在膿毒癥急性腎損傷患者血液濾過中的抗凝作用觀察[J].內科急危重癥雜志，2016，22（4）：269-271.

（收稿日期：2019-04-28）