呼吸重癥患者行幽后營養支持治療對醫院獲得性肺炎與病死率的影響研究

紀敏 李梅

摘要 目的：分析幽門后營養支持治療呼吸重癥患者對醫院獲得性肺炎（HAP）及病死率的臨床影響。方法：2018年2月-2019年2月收治呼吸重癥患者72例，按營養支持方式不同分為常規經鼻胃管營養35例和幽門后營養支持37例。比較兩組醫院HAP發生率與病死率。結果：幽門后營養支持組HAP發生率顯著低于常規鼻胃管組，差異有統計學意義（P<0.05）;幽門后營養支持組呼吸機相關肺炎（VAP）發生率及RICU病死率雖略低于常規鼻胃管組，但差異無統計學意義（P>0.05）。結論：幽門后營養支持治療呼吸重癥患者可降低HAP發生率，但對VAP、RICU發生率無明顯影響。

關鍵詞 呼吸重癥;幽門后營養支持治療;醫院獲得性肺炎;病死率

人們早已熟知營養重要性，但住院患者營養不良發生率仍高達30%～50%。重癥患者需要使用肌松劑、鎮痛鎮靜藥物及血管活性藥等，多發生胃腸動力障礙，與普通患者相比更易發生腸內營養不耐受現象，有較高風險發生誤吸、反流，資料稱約占50%。目前臨床廣泛重視腸內營養支持療法對改善危重癥患者預后作用，研究稱相較于常規經鼻胃管營養[1]，開展幽門后營養支持可將誤吸量減少，將營養供給量增加，有效預防醫院獲得性肺炎（HAP）。

呼吸重癥患者病因多為高消耗疾病，如急慢性呼吸衰竭、重癥肺炎等，有較多氣道分泌物，咳痰功能被削弱，增加誤吸風險，因此臨床十分關注幽門后營養支持是否能有效改善呼吸重癥患者預后。現選取患者72例，分析幽門后營養支持治療呼吸重癥患者的療效，報告如下。

資料與方法

2018年2月-2019年2月收治呼吸重癥患者72例，病因均為肺部感染、慢性阻塞性肺疾病急性發作;按營養支持治療方式不同分為常規經鼻胃管營養35例和幽門后營養支持37例。常規經鼻胃管組男27例，女8例;年齡59～82歲，平均（69.2±7.1）歲;體重為49～75kg，平均體重為（60.7±7.8）kg;病程為2～10d，平均病程為（5.1±1.6）d。幽門后營養支持組男28例，女9例;年齡57～84歲，平均（68.5±7.9）歲;體重為47～76kg，平均體重為（61.5±8.6）kg;病程為2.5～11d，平均病程為（5.6±1.9）d。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

方法：①常規經鼻胃管營養主要采取盲插法，若盲插失敗則于電磁引導下置管。②幽門后營養支持組采取幽門后喂養：置管后均開展X線檢查以證實。兩組入院后48h內一旦循環基本穩定便滴入小劑量短肽EN液，給藥途徑為持續泵人，耗時>10h，初始劑量為500mL/d，2～3d后所有患者均向25～30kcal/（kg.d）腸內營養支持目標量過渡。瑞素、能全力均為常用滴人EN液，若患者合并糖尿病則選擇康全力或瑞代，并每日對血糖予以常規監測，靜脈持續泵入胰島素對急性期血糖予以控制，定時皮下注射中長效胰島素對穩定期血糖予以控制，控制目標血糖為8～10mmol/L。

觀察指標：統計兩組患者呼吸機相關肺炎（VAP）、除VAP的HAP發生率及RICU病死率。HAP即患者入院時不處于與不存在感染潛伏期，入院48h后受到病原體侵襲在醫院發生的肺實質感染;VAP即有創機械通氣48h后發生新的肺實質感染性疾病。

統計學方法：數據應用SPSS20.0軟件處理;計數資料以[n（%）]表示，采用x2檢驗;P<0.05為差異有統計學意義。

結果

幽門后營養支持組HAP發生率顯著低于常規鼻胃管組，差異有統計學意義（P<0.05）。幽門后營養支持組VAP發生率及RICU病死率雖略低于常規鼻胃管組，但差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

討論

肺部感染與慢性阻塞性肺疾病急性發作合并呼吸衰竭為呼吸重癥常見病因，此類患者多處于缺氧狀態，因此伴隨程度不一的營養不良，或受到高分解：狀態如發熱、重癥感染等影響，機體消耗過多誘發繼發營養不良，營養狀況惡化后又會影響感染控制效果，導致多器官功能障礙風險增大。因此，對于RICU患者而言營養支持療法十分重要。RICU患者基本原有腸道功能無障礙，此時早期腸內營養支持治療成為首選療法。

與腸外營養相比，早期腸內營養有利于為腸道結構與功能完整性提供保障，將細菌移位減少。一旦重癥患者補充足夠液體量、血流動力學處于穩定狀態下，人院后48h內開展腸內營養治療便可有效降低感染發生率，縮短住院時間。幽門后喂養與鼻胃管喂養為目前主要腸內營養支持療法，其中鼻胃管快捷簡便，可早期迅速開展，為多數重癥患者首選療法。經驗豐富與操作熟練醫護人員操作盲插成功率可超過80%，本組僅失敗5例，改用電磁導航定位插管。研究稱幽門后喂養潛在益處突出表現為降低VAP與HAP發生率[2]。應激狀態下危重癥患者多胃部輕癱，表現為胃潴留，受到平臥位、咳嗽劇烈、深度鎮靜及無創機械通氣等誘因影響可增加誤吸或反流，引起吸入性肺炎，嚴重者還會對早期腸內營養的順利開展產生影響，而幽門后營養支持可能可避免該風險。但該可能性停留在理論階段，是否能夠真正降低HAP和VAP的發生率還有較大爭議。

本研究發現，幽門后營養支持組HAP發生率顯著低于常規鼻胃管組，差異有統計學意義（P<0.05）;幽門后營養支持組VAP發生率及RICU病死率雖略低于常規鼻胃管組，但差異無統計學意義（P>0.05）。上述結果密切關聯于呼吸重癥患者這一特殊群體，因呼吸重癥患者較少發生胃動力障礙，誤吸與胃潴留發生率較低，有創機械通氣后氣管套管氣囊會為其提供保護，進一步減少誤吸后下呼吸道內容物，降低VAP發生率，因此兩組VAP無明顯差異。而對非有創機械通氣患者而言，無氣管套管氣囊保護，反復咳嗽、雙水平無創正壓通氣均會導致誤吸，因此幽門后喂養組HAP發生率更低。此外臨床還關注幽門后喂養對降低病死率的作用，多項研究表明相較于傳統鼻胃管喂養組，幽門后腸內營養不會降低近遠期死亡率，原因在于重癥患者預后影響因素較多，如免疫狀況、年齡及合并基礎疾病等，單一療法作用有限，統計學難以將差異顯示出來。

當前臨床尚未明確重癥患者選擇腸內營養支持的方式，多數對有高危誤吸風險者推薦幽門后喂養。本研究結果表明，幽門后營養支持治療呼吸重癥患者可降低HAP發生率，但對VAP、RICU發生率無明顯影響。受到資料局限性、樣本量較小等因素影響，未來還需臨床開展大樣本前瞻性隨機對照實驗，以得出更準確結論。

參考文獻

[1]孫輝明，陳晨，王永萍，等.幽門后營養支持治療對呼吸重癥病人醫院獲得性肺炎和病死率的影響[J].腸外與腸內營養，2018，25（2）：91-94.

[2]邱瑾，沈綱.超聲引導下幽門后喂養在重癥患者中的應用[J].護士進修雜志，2019，34（2）：169-170.