關(guān)于進一步加快醫(yī)共體建設(shè)的幾點建議

□ 文| 秦波濤

主要工作

1.實行建立以按病種付費為主，按人頭付費、按服務(wù)單元付費等復(fù)合型付費方式，逐步減少按項目付費。我區(qū)嚴格執(zhí)行總額控制下的按病種分值付費的支付方式，按病種分值結(jié)算病種數(shù)占比達到90%，超過了“執(zhí)行省市醫(yī)保支付方式改革，按病種分值結(jié)算病種數(shù)占比達到85%”的要求。同時，注重提高保障水平，將區(qū)二院、黃河口鎮(zhèn)衛(wèi)生院、郝家鎮(zhèn)衛(wèi)生院、董集鎮(zhèn)衛(wèi)生院納入全國跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)，切實做好異地安置、異地轉(zhuǎn)診的異地就醫(yī)登記備案和就醫(yī)結(jié)算等服務(wù)。今年，我局將在縣域醫(yī)共體內(nèi)積極探索按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費制度支付方式改革，實行差異化的醫(yī)保支付政策，對醫(yī)共體或醫(yī)共體內(nèi)轉(zhuǎn)診的患者探索起付線連續(xù)計算。

2.實行差異化階梯式支付政策，取消連續(xù)住院起付線。以構(gòu)建各級各類醫(yī)療聯(lián)合體為契機，以醫(yī)保報銷比例差異化支付為手段，以病種分值結(jié)算為突破口，按照一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)報銷比例依次為90%、75%、60%(職工為95%、80%、85%）進行報銷，15天之內(nèi)再次入院取消起付線，大大減輕了患者的經(jīng)濟負擔。同時，通過差異化階梯式支付方式，引導(dǎo)醫(yī)生執(zhí)行分級診療，實現(xiàn)醫(yī)療資源利益最大化，引導(dǎo)居民到基層就診，發(fā)揮醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)行為和費用的調(diào)控引導(dǎo)和監(jiān)督制約作用。

3.實行統(tǒng)籌落實家庭簽約醫(yī)生服務(wù)費。2019年，區(qū)醫(yī)保局聯(lián)合區(qū)衛(wèi)健局加快推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，醫(yī)療保險補助資金部分，每人每年不少于60元，其中醫(yī)療保險基金對60歲及以上老年人列支15元，其他重點人群列支10元；其他符合醫(yī)保政策范圍的項目從門診統(tǒng)籌基金中按醫(yī)療保險政策規(guī)定支付，截止目前，已撥付醫(yī)保基金65.6萬元。

“醫(yī)共體”建設(shè)存在的問題

“醫(yī)共體”患者就診信息不能共享

不同地區(qū)、不同層級的醫(yī)療機構(gòu)信息化水平上依然存在明顯的差異，在醫(yī)療服務(wù)體系內(nèi)部的信息整合程度和信息共享水平上的差異更是參差不齊，醫(yī)共體內(nèi)各級醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)互不兼容，診療信息、影像及檢驗資料難以共享，雙向轉(zhuǎn)診的一體化、連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)無法實現(xiàn)無縫對接。患者上下轉(zhuǎn)診時，第一手就診信息和診斷記錄不能相互調(diào)閱，醫(yī)共體內(nèi)部的重復(fù)檢查和重復(fù)開藥難以控制。影響了分級診療的推行，也增加了醫(yī)保基金的額外支出。

雙向轉(zhuǎn)診通道有待暢通

“向上轉(zhuǎn)診易、向下轉(zhuǎn)診難”問題依然突出。一是目前多數(shù)大醫(yī)院的醫(yī)生缺乏轉(zhuǎn)診意識，以各種理由使患者的住院時間延長，造成許多可以轉(zhuǎn)院的病人“滯留”在大醫(yī)院里。二是基層醫(yī)療服務(wù)水平低，很難變”被動轉(zhuǎn)診”為”主動轉(zhuǎn)診”，變”單向轉(zhuǎn)診”為真正的”雙向轉(zhuǎn)診”。三是考核和監(jiān)管機制不健全，使得轉(zhuǎn)診的隨意性和無序性很普遍。造成醫(yī)共體內(nèi)部雙向轉(zhuǎn)診的動力不足，整體效率難以顯現(xiàn)。

基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力不足

藥物種類配置不全，醫(yī)療服務(wù)能力不足等因素導(dǎo)致公眾信任度較低，不能滿足人們基本的醫(yī)療衛(wèi)生需求，更難實現(xiàn)“小病不出鄉(xiāng)、大病不出縣”的醫(yī)改目標。目前，“三醫(yī)聯(lián)動”改革積極推進，每個縣區(qū)都積極打造醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)共體，但都未實現(xiàn)真正的職能職責(zé)，“向上轉(zhuǎn)診容易、向下轉(zhuǎn)診難”的矛盾更加突出，藥物配送制度不健全等現(xiàn)象依然存在。一是從近幾年醫(yī)保基金運行分析看，基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保基金支付出現(xiàn)負增長，可見，基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力水平成下降趨勢。二是基本藥物目錄與基礎(chǔ)醫(yī)療機構(gòu)實際需求存在矛盾，基本藥物目錄與基礎(chǔ)醫(yī)療機構(gòu)實際需求存在矛盾?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)特別是在一些偏遠鄉(xiāng)鎮(zhèn)，村衛(wèi)生室，對慢性病藥物和常規(guī)病治療藥物的需求很大，但村衛(wèi)生室在基藥的目錄齊全性上很差，一些多發(fā)病、常見病所用藥物較多不在基本目錄范圍，難以滿足廣大人民群眾需求（國家明確的基本藥物種類有307種，根據(jù)制度要求各地可根據(jù)自身的實際需求情況進行增補，山東省增補210種基本藥物，基本藥物數(shù)量達到517種）。

“醫(yī)共體”建設(shè)的幾點建議

建立與分級診療和醫(yī)共體相適應(yīng)的績效分配機制

完善對醫(yī)共體工作及雙向轉(zhuǎn)診考核措施，將上級醫(yī)療機構(gòu)向基層醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診數(shù)量、成功對接情況、康復(fù)患者留存在三級醫(yī)療機構(gòu)住院情況納入年度績效考核，強化醫(yī)生分級診療理念，推動醫(yī)共體之間高效協(xié)同、無縫銜接。

加快分級診療信息平臺搭建，推動醫(yī)共體建設(shè)

盡快構(gòu)建基于健康檔案的醫(yī)療衛(wèi)生信息化平臺，在技術(shù)上實現(xiàn)業(yè)務(wù)流程整合、系統(tǒng)信息共享，以及醫(yī)生處方、檢驗結(jié)果的互認，構(gòu)建全省范圍內(nèi)互聯(lián)、互通、互認的醫(yī)療信息一體化平臺，實現(xiàn)真正的分級診療，取得醫(yī)共體實效。

提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，贏得廣大人民群眾信任

加大對基層醫(yī)療機構(gòu)財政投資力度，完善基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，招聘全科醫(yī)生，配備除基本藥物種類以外的服務(wù)范圍內(nèi)群眾需要的其他緊缺藥物。引導(dǎo)三級醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)人員以多點執(zhí)業(yè)、定期出診、遠程會診、參與查房等形式深入基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)第一線，充分發(fā)揮大中型醫(yī)療機構(gòu)專科的技術(shù)優(yōu)勢，不斷提高基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力。