腹股溝疝無張力修補術手術部位感染危險因素

陳越火，顧翔宇，于志臻

(復旦大學附屬華東醫院醫院感染管理科，上海 200040)

腹股溝疝是普通外科的常見疾病之一，占腹外疝的90%以上。目前，使用合成補片進行無張力疝修補術已成為臨床治療腹股溝疝的標準術式[1]，但手術部位感染(surgical site infection，SSI)是腹股溝疝無張力修補術較常見的并發癥之一，其發生率在1%～14%不等[2]。一旦發生感染，可能需要再次手術，不僅影響患者的預后，也增加了更多的醫療費用，因此，通過識別腹股溝疝修補術后感染的危險因素，預防SSI的發生顯得極其重要。本研究采用配對病例對照的研究方法，回顧分析2016年1月—2018年6月在復旦大學附屬華東醫院普通外科接受Ⅰ類切口腹股溝疝無張力修補術患者的病歷資料，探討腹股溝疝修補術后發生SSI的危險因素，為預防SSI的發生提供循證依據。鑒于Ⅰ類切口腹股溝疝無張力修補術后SSI患者較少，樣本量較小，且該院接受Ⅰ類切口腹股溝疝無張力修補術的患者重癥病例較為罕見，為提高研究效率，本研究的研究對象為接受Ⅰ類切口腹股溝疝無張力修補術的非重癥患者，排除手術時間超過3 h、美國麻醉醫師協會分級標準(ASA)評分超過2級的重癥病例，并采用配對病例對照研究控制混雜因素，以保證結果的可靠性和準確度。

1 對象與方法

1.1 調查對象 收集2016年1月—2018年6月在復旦大學附屬華東醫院普通外科接受Ⅰ類切口腹股溝疝無張力修補術患者的資料，剔除手術時間超過3 h、ASA評分超過2級的病例，以術后發生SSI的患者作為病例組，從同一病區接受Ⅰ類切口腹股溝疝無張力修補術且未發生SSI的患者中抽取病例，按照接受手術日期(±2 d)、性別、年齡(±5歲)配對，采用1∶4配對方式確定對照組。SSI診斷根據2001年衛生部頒發的《醫院感染診斷標準》[3]判定。

1.2 調查內容 采用統一量表，由兩名研究人員獨立查閱、登記病例組和對照組患者的電子和紙質病歷中的相關記錄。調查內容包括患者性別、年齡、吸煙史、基礎疾病(糖尿病、高血壓、呼吸系統疾病、惡性腫瘤)、術前住院時間、手術日期、植入補片類型、圍手術期預防性使用抗菌藥物情況、手術方式等信息，如發現數據不一致，進行校驗糾正。

1.3 統計學方法 應用SPSS 16.0軟件對數據進行單因素和多因素1∶4配對logistic回歸分析。P≤0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 剔除手術時間超過3 h、ASA評分超過2級的病例，2016年1月—2018年6月共收集1 648例接受Ⅰ類切口腹股溝疝無張力修補術的患者，發生術后SSI的患者共25例，SSI發生率為1.52%。將25例SSI患者作為病例組，其中男性23例，女性2例，年齡為42～81歲，年齡中位數為65歲；配對100例未發生SSI的患者為對照組，其中男性92例，女性8例，年齡為43～78歲，中位數為65歲。病例組感染發生時間距手術時間為3～143 d，中位數為7 d，感染發生時間距手術時間的分布見表1。

表1病例組感染發生時間距手術時間頻數分布

Table1Frequency distribution of the time from infection to operation in case group

感染發生時間距手術時間(d)例數累計例數累計百分比(%)3228.0042416.0053728.0062936.00751456.00831768.00921976.001012080.001512184.001612288.002012392.002812496.00143125100.00合計25

2.2 單因素logistic回歸分析 單因素分析顯示，腹股溝疝無張力修補術患者合并糖尿病、高血壓、呼吸系統疾病、惡性腫瘤等基礎疾病，術前住院時間長更易發生SSI，差異均具有統計學意義(均P<0.05)。患者是否吸煙、圍手術期預防性抗菌藥物使用與否、植入補片類型、腹腔鏡手術與否等因素在SSI發生方面，差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 腹股溝疝無張力修補術患者SSI危險因素的配對單因素logistic回歸分析

2.3 多因素logistic回歸分析 將單因素分析中有統計學差異的因素引入多因素配對logistic模型中進行逐步回歸分析，結果顯示，合并基礎疾病和術前住院時間長均是腹股溝疝無張力修補術患者發生SSI的危險因素，其OR值分別為12.686、3.326。見表3。

表3 腹股溝疝無張力修補術患者SSI危險因素的配對多因素logistic回歸分析

3 討論

本研究顯示，該院Ⅰ類切口腹股溝疝無張力修補術SSI的發生率為1.52%，略低于文獻[4-5]報道的一般水平。病例組感染發生時間距手術時間范圍的頻數分布表顯示，56%的Ⅰ類切口腹股溝疝無張力修補術SSI發生在1周內，96%的SSI發生在1個月內，但也發現有數月后發生感染的病例。無張力修補術后發生SSI的比例雖不高，但由于腹股溝疝無張力修補術涉及到異體材料的植入，一旦波及補片，很難通過保守治療獲得治愈，以往的經驗往往需要取出補片，導致手術失敗[6-7]。

許多因素可能影響腹股溝疝無張力修補術后SSI的發生，包括患者自身因素和手術相關因素。其中ASA評分高、手術時間長等已被國內外多數研究[8-9]證實為危險因素，然而諸如圍手術期預防性使用抗菌藥物、術前住院時間、是否使用腹腔鏡進行手術等因素對腹股溝疝無張力修補術后發生SSI的影響在文獻[10-14]報道中不一致，尤其是圍手術期預防性使用抗菌藥物爭議較大，如Mazaki等[15]對200例腹股溝疝無張力修補術患者開展隨機雙盲試驗，結果顯示，使用抗菌藥物組SSI發生率為2%，遠低于安慰劑組的13%；而任明揚等[13]研究卻顯示使用抗菌藥物組和未使用抗菌藥物組的SSI發生率無明顯差異。因此，本研究將前述未明確的危險因素引入模型進行回歸分析，為臨床預防SSI的發生提供參考。

鑒于腹股溝疝無張力修補術后SSI發生率較低，感染患者較少，有別于文獻報道多用簡單成組的研究設計，本研究采用1∶N配對病例對照設計，匹配年齡、性別、接受手術日期等可能會對研究結果產生影響的混雜因素，并控制已明確的危險因素，如手術時間、ASA評分等，進一步提高研究效率，保證結果的可靠性。本研究提示，合并糖尿病、高血壓、呼吸系統疾病、惡性腫瘤等基礎疾病的患者腹股溝疝無張力修補術后發生SSI的風險是未合并基礎疾病的12.686倍，是患者腹股溝疝無張力修補術后SSI的危險因素之一，這些疾病可能導致機體免疫力下降而影響切口的愈合，導致細菌更容易侵入而感染，因此，對患有糖尿病、高血壓、呼吸系統疾病、惡性腫瘤等基礎疾病的患者，應在術前對其危險性加以評估，需積極進行治療后再進行手術，降低術后SSI發生的風險。Saunders等[16]對62 280例手術患者的多因素分析顯示，術前住院時間>48 h的患者術后發生SSI是48 h內的1.62倍，本研究也引入術前住院時間的因素，結果提示，術前住院時間也是患者腹股溝疝無張力修補術后發生SSI的危險因素，發生SSI的風險隨著術前住院時間增加而增加，可能與醫院環境存在較多病原菌有一定關系，提示盡量縮短手術患者的術前住院時間對預防SSI的發生有一定幫助。

Ⅰ類切口腹股溝疝無張力修補術屬于清潔手術，原則上不需要預防性使用抗菌藥物[17]，本研究進一步提示，圍手術期預防性使用抗菌藥物不能降低患者術后發生SSI的風險，因此，從控制抗菌藥物使用和循證醫學的角度，對于腹股溝疝無張力修補術患者在無易感因素存在下，以及做好嚴格消毒滅菌和無菌操作技術的基礎上，圍手術期可以不使用抗菌藥物。腹腔鏡已逐步應用于腹股溝疝無張力修補術[18]，研究[19]提示腹腔鏡疝修補術補片感染率約為1%，而同時開放式疝修補術補片感染率則高達15%，本研究未提示腹腔鏡手術可以降低腹股溝疝無張力修補術后SSI的發生風險。無張力疝修補術涉及到假體植入，補片的重量、材料和編織方式等均可影響感染的機會大小，鑒于樣本量的限制，本研究僅引入補片材料的因素，結果顯示，使用不同補片材料，包括聚丙烯補片、復合補片、生物補片等，在預防SSI發生方面差異無統計學意義。

綜上所述，患者合并糖尿病、高血壓、呼吸系統疾病、惡性腫瘤等基礎疾病和術前住院時間長可導致腹股溝疝無張力修補術發生SSI的風險提高，而圍手術期是否預防性使用抗菌藥物與術后發生SSI的風險無必然聯系。由于本研究結果受樣本量的限制，導致OR值可信區間范圍較大，因此，結果可能因存在混雜而造成一定程度的偏差。在以后的研究中考慮進一步擴大樣本量，并盡可能多地納入可能的影響因素，深入探討腹股溝疝無張力修補術SSI的危險因素，達到通過控制危險因素來預防SSI發生風險的目的。