重癥醫學科多重耐藥菌感染風險因素的網狀路徑分析

楊晉如，劉 丹，談宜斌，林麗開，王 瑩

(1.武漢科技大學醫學院，湖北 武漢 430065；2.武漢大學中南醫院醫院感染管理辦公室，湖北 武漢 430071；3.武漢大學醫院管理研究所，湖北 武漢 430071)

近年來，細菌耐藥所引起的健康問題已經是全球所有國家面臨的重要公共衛生問題之一[1-3]。重癥監護病房(intensive care unit，ICU)的住院患者侵入性操作較多，多使用免疫抑制劑且基礎疾病復雜，其發生醫院多重耐藥菌(multidrug-resistant organism, MDRO)感染的風險遠高于其他普通科室[4-9]。2016年全國醫院感染監測網數據[10]顯示：1 092 602例住院患者中，治療性使用抗菌藥物細菌培養送檢率排名前三位的科室分別是ICU、兒科新生兒組和血液科，分別為76.85%、69.32%和66.43%。有報道稱，聚集性MDRO感染是ICU醫院感染暴發事件中的高風險事件[11]。據不完全統計，全球范圍內耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)引起22起ICU內醫院感染暴發事件，感染人數達207例，死亡1例[12]。因此，基于既往監測數據及實際臨床經驗，ICU一直為醫院MDRO感染的重點部門[13-15]。對ICU MDRO進行風險管理，將醫院感染控制的工作關口前移，是實現遏制細菌耐藥的重要舉措之一。國內外多項針對ICU MDRO的相關研究，主要集中在以下幾個領域：(1)以logistic模型等為代表的定量風險模型[16-17]。(2)以專家咨詢及風險矩陣為代表的定性風險模型[18-20]。但既往風險模型僅是以定性或定量的方法對風險因素進行順次的排序或風險指數的評價，尚未專門針對ICU MDRO感染的風險因素進行因素內在因果關系及網絡關系的深入探究，即多種風險因素之間是否相關，何種風險因素是關鍵因素等問題尚未解決。本研究基于回顧性研究，對某三甲醫院ICU 2019年1—3月數據進行回顧性分析，篩選MDRO感染的風險因素，并對風險因素進行復雜社會網絡分析，闡明ICU MDRO感染風險因素的內在關系及影響路徑，為采取有針對性的干預措施，以及制訂有效的控制策略提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 研究對象為某大型三甲醫院(床位>3 000張)2019年1—3月綜合ICU住院期間的感染患者，MDRO感染組是經臨床醫生及醫院感染監控醫生判定為MDRO感染的患者，非MDRO感染組是未發生MDRO感染的其他感染患者。研究對象的排除標準包括：患者缺失重要信息；患者在ICU住院時間<24 h。收集的主要資料來源于醫院HIS系統，包括患者基本信息(年齡、住院時間)、疾病信息(是否接受手術、感染重點菌、手術部位或系統)、抗菌藥物使用情況(是否術前使用抗菌藥物、是否術后使用抗菌藥物、聯用抗菌藥物、發熱情況、降鈣素原、血常規及尿常規)，三管使用情況(呼吸機、中心靜脈導管、導尿管)。

1.2 風險模型的建立思路與方法 將MDRO感染組及非MDRO感染組患者基本情況進行單因素分析，通過單因素分析篩選出兩組患者的差異因素，并將差異因素作為風險因素。將單因素分析識別出的風險因素(x1,x2,……xn)相互之間的聯系程度，以計量的形式進行矩陣轉換，再進行風險因素之間的社會網絡分析，采用網絡密度、中心勢、中心度等指標進一步進行風險因素復雜網絡分析。

1.3 數據分析 應用SPSS 22.0軟件進行單因素分析，以P<0.05為差異有統計學意義，進行風險因素的篩選。風險因素的矩陣轉換在Excel數據庫中進行管理，社會網絡模型應用UCINET 6軟件進行分析。

2 結果

2.1 MDRO感染患者的風險因素篩選 219例患者信息納入統計分析，80例患者發生MDRO感染，MDRO感染占所有感染者的36.5%。MDRO感染組男性占65.0%，女性占35.0%，感染患者平均年齡為65.5歲(表1)。對MDRO感染組與非MDRO感染組的風險因素進行單因素篩選發現：年齡、平均住院時間、住ICU時間、發熱日數、實驗室檢查異常次數、抗菌藥物使用情況(術后使用抗菌藥物除外)、呼吸機使用日數、導尿管使用日數、是否為急診手術、手術部位為ICU內MDRO感染的風險因素(均P<0.05)，將以上風險因素納入風險因素網狀分析。

表1 ICU患者醫院MDRO感染風險因素篩選

續表1 (Table 1，Continued)

注：手術部位與感染部位均嚴格按照衛生部2001年頒布的《醫院感染診斷標準(試行)》

2.2 ICU 患者MDRO感染風險因素的網絡分析 社會網絡圖中風險因素用紅色節點表示，各危險因素之間的關系用劍線表示，根據關系強度的差異構成不同的網絡。以中間中心性和節點大小為依據，區分處于網絡中心和邊緣的風險因素；中間中心度和連線粗細可以體現節點間控制程度，能通過可視化結果了解不同風險因素之間的聯系。

MDRO感染組風險因素網絡圖顯示：年齡、發熱日數、降鈣素原異常次數、術后抗菌藥物使用日數網絡節點均為100，關系為100，成對指數為1.13，為MDRO感染風險因素中的核心風險及關鍵風險，其處于網絡圖的中心，具有較強的影響力，是風險因素中的中心因素，風險較大。見圖1、表2。

在非MDRO感染組社會網絡風險圖中：整體網絡圖較MDRO感染組更為松散，術后抗菌藥物使用日數，抗菌藥物使用日數，尿常規異常次數及心血管系統手術為網絡的核心風險因素，從風險因素的節點大小及關系指數來看，其均較MDRO感染組低。見圖2、表2。

圖1 MDRO組感染風險因素的網狀分析圖

圖2 非MDRO組感染風險因素的網狀分析圖

表2 MDRO和非MDRO組風險網絡分析

3 討論

當前，抗菌藥物的合理使用是醫院管理、醫療質量、醫院感染和藥學服務等醫院內乃至社會需要多方合作的重要公共衛生問題[21-23]。細菌耐藥所引起的健康問題是全球所有國家面臨的重要公共衛生問題之一，面對“超級細菌”，如何科學防控是臨床領域乃至公共衛生領域的重要命題。MDRO感染并不是單因素所致，往往是醫院感染管理、抗菌藥物的使用及患者疾病進程多種原因綜合作用下的結局[24]。因此，面對復雜的因素，預先判別其感染風險，做到有的放矢非常重要。

本研究探索性的在單因素分析基礎上，利用社會網絡分析將ICU內MDRO感染的風險因素進行可視化識別。主要解決的關鍵技術問題是：從單一的影響因素分析到對風險因素之間交互影響作用分析的轉變。年齡、平均住院時間、發熱日數、實驗室檢查異常次數、抗菌藥物使用情況、呼吸機使用日數、導尿管使用日數、是否為急診手術是ICU內MDRO感染的風險因素。進一步社會網絡分析發現：MDRO感染組的風險因素網絡密度更大，風險因素之間的相互影響更為緊密。年齡、發熱日數、降鈣素原異常次數、術后抗菌藥物使用日數是風險因素網絡中處于核心影響的重要因素，處于多種風險因素交互的核心地位，應予以重視。在風險因素的識別研究中，既往研究[25]發現，ICU醫院感染與性別、住院時間、三管的使用等因素有關。張積平等[26]通過建立前瞻預警模型方法，判斷抗菌藥物聯用兩種或以上、氣管切開、中心靜脈導管置管次數、腸內營養支持時間等條件下是否易于發生感染，使感染由被動預防轉為針對性預防。楊富等[27]研究顯示，MDRO感染的因素與術前抗菌藥物治療、術后氣管插管時間和術后留置ICU時間等有關，與本組研究結果有所不同，可能與特殊手術部位導致的并發癥和未對風險因素間的聯系進行深入探討有關。

綜上所述，本研究以較為創新的研究方法識別出ICU MDRO感染的風險因素，并以社會網絡的分析方法將風險因素圖譜進行可視化展現，識別出風險因素中具有高度影響力，需要格外警惕的風險因素，對臨床早期MDRO干預防控起到一定的指導作用。同時，本研究也為社會網絡分析方法在醫院感染控制領域中的應用進行了探索。