集束化干預預防惡性血液病患者醫院感染的效果

孫慶芬，于 莉，段秀琴，杜欣蕾

(赤峰學院附屬醫院感染管理科，內蒙古 赤峰 024005)

血液病患者受原發疾病和治療因素的影響，機體免疫細胞吞噬功能下降，導致免疫功能異常，增加了醫院感染(healthcare-associated infection, HAI)發生的風險。惡性血液病(hematological malignancies, HM)是起源于造血系統的惡性腫瘤，主要包括急、慢性白血病，淋巴瘤，多發性骨髓瘤，骨髓增生異常綜合征等[1]。HM患者治療周期較長，免疫功能低下，極易發生HAI[2-4]，是HAI的高危人群[5]，尤其是并發中性粒細胞缺乏者，HAI發病率達77.38%[6]。HAI延長患者住院時間、增加治療費用及病死率[7]，使病死率高達10%～30%[8]。因此，尋求一種適合的預防方案，提高控制HM患者HAI發病率的水平尤為關鍵。為此，美國健康研究所(Institute for Healthcare Improvement, IHI)提出集束化干預理念，即集合一系列有循證基礎的治療及護理措施來預防和治療某些難治的臨床疾患。本研究以2017年1月— 2018年9月在某院血液科住院治療的HM患者作為研究對象，采用常規干預和集束化干預兩種方法進行對比性研究，以探討適用于HM患者醫院感染預防的有效方法。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇該院血液科住院治療的HM患者為研究對象，以2017年1月1日—2018年1月31日進行常規干預的患者為對照組，2018年2月1日—9月20日進行集束化干預的患者為試驗組。本研究經醫學倫理委員會批準和通過(編號:fsyy201704)。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)患者按照內科學第七版的標準，通過血液系統相關檢測、骨髓穿刺等檢查被確診為HM。(2)患者在血液科進行全程住院治療。排除標準：(1)入住血液科病房，疑為HM，但未確診即已結束在該院的診治。(2)未在血液科完成全程治療的患者。(3)入院治療48 h以內的患者。

1.3 醫院感染診斷標準 以衛生部辦公廳2001年1月3日印發的 《醫院感染診斷標準(試行)》為依據,結合病歷資料進行診斷。

1.4 質量控制 實施集束化干預措施前，感染管理科將對血液科醫務人員進行 HAI防控培訓、現場指導，由主管醫生和責任護士對陪護和患者進行宣教。血液科實施每日自查，感染管理科通過醫院感染監控系統每日對血液科患者電子病歷進行主動監測，每周監督檢查量化指標，每月反饋主管醫生、責任護士個人管理依從性及科室集束化干預措施的執行率。

1.5 研究方法 對照組采用回顧性調查，患者采取常規干預措施，包括日常環境的清潔消毒、護理及患者安置等工作。試驗組采用前瞻性調查，患者采取集束化干預措施。見表1。

表1 兩組HM患者干預措施的比較

續表1 (Table 1，Continued)

2 結果

2.1 基本情況 按照納入及排除標準，試驗組納入患者342例，對照組納入患者431例，兩組患者性別、年齡、HM疾病構成比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。見表2。

表2兩組HM患者臨床資料的比較

Table2Comparison of clinical data between two groups of patients with HM

臨床資料試驗組(n=342)對照組(n=431)χ2/tP性別(例)0.5360.464 男201242 女141189年齡(歲)58.99±5.3758.68±5.250.3400.691惡性血液病(例)1.8340.067 急性白血病113172 淋巴瘤5152 骨髓異常增生綜合征5579 多發性骨髓瘤10197 慢性白血病2231

2.2 集束化干預措施依從性 通過血液科的自查和感染管理科的日常監督，整體集束化干預措施的依從性有所提高，2—4月份整體干預措施的執行率明顯上升，5—9月份的執行率趨于平穩，隔離管理、陪護管理及探視管理執行力較好，執行率>80%，清潔單元和手衛生執行率上升緩慢。見圖1。

圖1 集束化干預措施依從性執行率變化曲線圖

Figure1Curve of change in implementation rate of comp-liance with bundle intervention measures

2.3 HAI發生情況 試驗組HM患者HAI發病率(8.18%)低于對照組(17.40%)，差異有統計學意義(χ2=14.018,P<0.05)。進一步對HM患者進行歸類分析，結果顯示淋巴瘤患者HAI發病率降低最明顯，對照組淋巴瘤患者HAI發病率為28.85%，試驗組患者為9.80%，兩組比較差異有統計學意義(χ2=5.967,P<0.05)；其次為急性白血病，對照組急性白血病患者HAI發病率為24.42%，試驗組患者為13.27%，兩組比較差異有統計學意義(χ2=5.294,P<0.05)。見表3。

表3 試驗組與對照組HM患者HAI情況

2.4 HAI部位變化情況 HAI發病率降低較為明顯的是淋巴瘤和急性白血病，試驗組和對照組此兩種疾病患者感染部位構成比較，差異有統計學意義。與對照組比較，試驗組淋巴瘤患者在呼吸系統和口腔的感染部位構成比下降較為顯著，急性白血病患者在呼吸系統、口腔及皮膚軟組織等感染部位構成比有所下降，而二者在血流感染構成比有所上升。見表4、5。

表4試驗組與對照組淋巴瘤患者HAI部位分布

Table4Site distribution of HAI in patients with lymphoma in trial group and control group

感染部位試驗組例數構成比(%)對照組例數構成比(%)上呼吸道0 0.002 13.33下呼吸道1 20.004 26.67血液4 80.007 46.67口腔0 0.002 13.33合計5100.0015100.00

表5試驗組與對照組急性白血病患者HAI部位分布

Table5Site distribution of HAI in patients with acute leukemia in trial group and control group

感染部位試驗組例數構成比(%)對照組例數構成比(%)上呼吸道533.33 1433.33 下呼吸道213.33 716.67 血液533.33 1023.81 口腔16.67 614.29 軟組織00.00 37.14 抗菌藥物相關性腹瀉213.3324.76合計15100.00 42100.00

3 討論

隨著醫療手段不斷提高，許多HM患者的臨床預后已大為改善，但HM患者依然是HAI的高危人群，患者合并感染后，感染極易擴散，病情進展迅速，病死率高[9]，而臨床上多使用頭孢菌素、萬古霉素、碳青霉烯類等藥物控制感染，導致治療費用增加，經濟負擔加重。因此，如何預防HAI的發生，最大限度的延長患者的生存期，已經成為血液科臨床醫生面臨亟待解決的問題。

集束化干預作為一種基于循證醫學證據、相互關聯且臨床操作性強的實踐措施，將其組合在一起廣泛應用于各類臨床干預研究中。研究表明，集束化干預可應用于呼吸系統、循環系統的感染防控[10]，也可用于減少惡性血液病患者導管相關血流感染[11]，心血管重癥監護病房導管相關血流感染[12]和降低膿毒血癥病死率[13]等方面。除此之外，文獻[14]報道，集束化干預在哮喘和心力衰竭等常見慢性疾病的質量改善方面具有重要的作用，主要是因為其專注于最佳標準和標準化的實踐。在血液系統領域，研究報道HM患者高齡、中性粒細胞缺乏、大劑量化學治療(化療)是誘發HAI的主要危險因素[15]，干細胞移植、入院時感染和住院時間延長均是HM患者HAI的危險因素和預測因素[16-18]。目前臨床上對血液科HAI的研究集中在感染病原菌、高危因素等方面，尚未見運用集束化干預措施在血液科患者HAI發病率影響方面的研究。該研究針對血液科醫生、護士、保潔員、患者及陪護等人員進行培訓和任務分解，實現了醫、護、患共同參與，將有循證依據的集束化干預措施進行了標準化實踐和管理，取得了良好的成效。

目前，HM患者主要以化療為主，經過多次化療后，中性粒細胞數量下降或缺乏，機體的各項功能和免疫力也會隨之下降。免疫抑制劑和放射治療、化療藥物對患者呼吸道清除系統有一定的破壞力，導致患者對口腔和呼吸道分泌物的清除能力下降。呼吸道與外界環境直接接觸，病原微生物易通過空氣飛沫傳播，導致患者呼吸道感染和口腔感染發生率增高[19]。研究[20]顯示，急性髓系白血病誘導緩解期患者下呼吸道感染率可達70%～85%，甚至約30%患者死于下呼吸道感染。可見，預防下呼吸道感染對HM患者的重要性。

研究結果顯示，干預后HM患者的HAI發病率由干預前的17.40%降至8.18%，提示集束化干預措施能有效降低HM患者HAI發病率，提升臨床治療的效果。通過對HM不同患者分析，發現淋巴瘤和急性白血病患者在集束化干預后，HAI發病率分別下降19.05%和11.15%，為進一步探討淋巴瘤和急性白血病患者是從哪些方面降低HAI發病率，對兩者干預前后的感染部位進行統計。淋巴瘤和急性白血病患者化療期間易發生口腔感染，主要表現為口腔黏膜損傷，潰瘍多發生在牙齦、口唇黏膜、頰黏膜、舌根部。此外，皮膚軟組織感染也是該類患者常見的HAI，包括毛囊炎、癤、癰、淋巴管炎、急性蜂窩織炎、燒傷創面感染、手術后切口感染及壓瘡感染等。本研究結果顯示，兩者在呼吸系統、口腔和軟組織等部位的感染構成比有所下降，而血流感染構成比上升；在急性白血病的HAI構成中發現抗菌藥物相關性腹瀉占比略有升高。提示這些集束化干預措施對預防外源性感染效果顯著，對預防內源性感染無成效。

手衛生、環境清潔與消毒、織物管理等措施主要從切斷接觸傳播途徑來預防HAI。陪護探視人員的管理，患者分病室安置等措施在管理感染源保護易感人群方面，從空間上切斷傳播途徑以預防HAI的發生。通過血液科的自查和感染管理科的日常監督，整體集束化干預措施的依從性有所提高，說明保潔員、護理員對HAI的理解和醫務人員手衛生意識在逐漸提高。

本研究可能存在一定的局限性：(1)由于受該課題完成時間的限制，所收集到的樣本量不充足，如對骨髓異常增生綜合征和多發性骨髓瘤進行集束化干預的患者，其干預后HAI發病率較干預前下降，但差異無統計學意義；(2)HM患者疾病的發展階段(初期、進展期、復發期)，可能間接影響HAI發病率的統計。(3)由于HM的治療方式和疾病的特點，使患者在治療的過程中花費昂貴的醫藥費，經濟的限制和中國傳統的價值觀，使許多危重和即將死亡的患者放棄治療，因無法追蹤這些患者，也會影響HAI發病率的統計結果以及其他感染的變化。下一步研究應擴大樣本量，采用更加嚴謹的研究設計方法和有效的預防措施，減少內源性感染的發生，延長隨訪時間，進一步驗證集束化干預預防HM患者HAI的可行性。

綜上所述，通過對HM患者采取患者隔離安置、陪護探視人員限制管理、環境清潔消毒管理及手衛生等集束化干預措施，可有效切斷外源性感染的發生，進而降低HM患者HAI發病率，該干預措施具有可行性及可操作性，值得臨床推廣應用。